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临沂白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/190525/7168767.html 张绚邦 坚持推陈出新的疑难病专家张绚邦 周铭心 张晓天 整理 编者按 张绚邦，浙江桐乡人，１９３６年生。１９６２年上海中医学院毕 业，同年赴新疆工作迄今。现任新疆中医学院院长、教授；俄罗斯圣 彼德堡巴甫洛夫医科大学客座教授；福建中医学院名誉教授；上海中 医药大学研究生导师；澳门中医药研究学院名誉院长、终身教授。新 疆维吾尔自治区政协常委，新疆科协常委，新疆自治区人民政府专家 顾问。兼任中国中医药学会常务理事，全国中医药高等教育学会常 务理事等。因其学术精深，医技精湛，被确定为首批中医药专家学术 继承人导师，享受国务院政府特殊津贴。 本文主要介绍张氏在学术上弘扬《伤寒论》辨证论治原理，提出 了仲景伤寒学说的三个来源、两个组成部分和一个核心理论问题的独到见解，对调补先后天、 心病治胃、肺燥脾湿、四诊详略取舍等的理论精华。临证特色着重反映他对冠心病、高血压病、 脑血管病、肝胆疾病等的诊治经验。所列医案及六首经验方与学术经验相互呼应，体现其理论 联系实际的风格。 总之，纵观全文，学验俱丰，文笔流畅。更宝贵的是全文真实地反映了一位科技工作者，长 期为建设边疆，发展中医药事业的赤子之心，读后定会受益匪浅。 荒荒油云，寥寥长风；超以象外，得其环中。 ———唐·司空图《诗品》 张绚邦，男，浙江桐乡市人，生于１９３６年。１９５６年毕业于嘉兴医校。１９６２年毕业于上海中 医学院，同年到新疆工作。现任新疆中医学院院长、中医内科学教授、主任医师。张氏自业医 迄今，勤学不辍，广采博取，并注意临证，实践创新，求业精进，经验积累宏富，１９９１年被确定为 全国首批５００名老中医药专家之一。 张氏１９５９年在校时曾抽调上海中医学院充任师资，有幸先后跟随近代名医张伯臾、程门 雪和刘鹤一学习和临证，继承他们的学术思想和流派经验。师法既高，则入门自捷，根基自 坚，为其后驰骋医林创造了良好条件。张氏广闻博览，精学勤思，持之以恒，自强不息。每侍诊 于伯臾、门雪、鹤一老前辈身侧，以尊师敬业、锲而不舍的精神，颇得三老赏识。是以导读研习 之外，每诊必悉心示教，指引津迷，点拨机要，而张氏亦虚心就教，从此学识大进，渐入医中堂 奥。
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#### 张氏１９６２年离沪进疆后，立志献身于新疆中医药事业。在新疆医院历 任医师、副主任医师、主任医师以及内科副主任、主任、副院长等职。一边工作，一边继续学习 钻研。日间忙于诊务，夜晚则勤学不辍。其志趣在于坚持三学：一向古今医籍学，二向临诊实 践学，三向当地中医、民族医前辈同道学。故学识日进，临证诊治水平不断提高。虽偏居西陲， 却多次应邀出境会诊。几十年来，为１０多个国家和地区的众多病患者解决危难，使越来越多 的中外病人领略了中医药的神奇疗效。 研究《伤寒论》是张氏早年涉猎群书的主要内容。他致力于此而有其自身特点，他认为学 习《伤寒论》，学理法可，学方证可，学病候亦无不可，潜心于斯者极易拾取鳞爪，难得要领。但 欲得真谛，必须揭示仲景所以为学之妙。因此，他提出了仲景伤寒学说的三个来源、两个组成 部分和一个核心理论问题的独到见解。他对治伤寒学的研究成果使他获得了治医从业的指 南，一生受益匪浅。同时，他的这一研究成果及其对有关《伤寒论》版本的观点，也曾得到国内 外医家的重视。一位日本医家在一次交流会上曾因古籍版本中日所藏孰先孰后与张氏交流论 争，时隔１０年，其父又率团访问新疆，为中日所藏另一经籍版本展开讨论，终因张氏据理明辩 而认同，彼此成为中外道中之交。些小趣事，正反映了张氏治学的严谨和精专，同时也体现出 了他于学术争鸣中不忘维护祖国利益，维护民族尊严，忠贞爱国的赤子之心。 张氏以仲景治学之法研习医理，以叶天士业医之志师法各家，在学术上多有建树，在临证 中享誉渐隆。他提出的调补先后天、心病治肾、肺燥脾湿、四诊详略取舍、辨证主次逆从、处方 结构技艺等理论见解，得到国内外同道的很高评价。其诊疗技术更受到中外各族经治病员的 一致好评。他在临床中既注重运用传统理法，也注意参考现代医学诊断技术，既讲求辨证功 夫，也权衡论治策略；既总结自己的临床得失，也借鉴同道的经验心得。所以，其理法也广，其 弋获也众。正由于他始终以传统理法为宗旨，故虽博采而不乱，广取而不杂，临证成竹在胸，能 于纷繁病证中识得真候，把握机宜，出奇制胜。举其临证所长，大致以内科疑难杂症为多。在 对脑血管病、高血压病、冠心病、精神分裂症、早老性痴呆、肝胆疾患、重症肌无力、红斑性狼疮 和奇难杂病的诊治中积累了丰富经验，自创了不少有效处方。在对一些疑难疾病的诊治中，他 推陈出新，根据临证特点，巧妙运用古籍理法经验，确立病名，认准主证，开具方药，常可收到理 想疗效。尤须提出的是张氏特重方药运用。他曾撰写《中医处方的风格和美学问题》的论文， 提出中医处方，不但是一张载录方药名称的字据，同时也代表着医师的医学风格、流派和学术 思想，并且蕴藏着丰富的美学内涵，是形成医学流派，推进学术发展的重要资料。他的方药运 用特点，大致可归结为以下几点：在组方技艺上，讲求攻守得宜、从舍迎让、进退避就、疏密布置 等方法。在师承古法方面崇尚方取仲景、药尚天士，而变通其法；在处理病证关系上强调病证 兼顾用药，以特征证为主；在方制配伍上常订定制于病证，以“预制”基方与“组装”变方合和而 成；在用药量上讲究权衡于裁适，跌宕于轻灵；在补泻运用方面，在前贤理论基础上提出别解， 辟常药以新用，等等。由于张氏的理论建树和临证卓识，在新疆乃至国内和周边国家，享有较 高声誉，连续被评为自治区优秀专家，曾先后被邀聘为俄罗斯圣彼德堡巴甫洛夫医科大学客座 教授、哈萨克斯坦心脏病学会名誉委员、福建中医学院名誉教授、上海中医药大学研究生导师、 澳门中医药研究学院名誉院长、终身教授。曾兼任《新疆中医药》主编、《中国中医药学报》、《中 医杂志》特约编委、《仲景学说现代研究》编委等职。 １９７８年，张氏与其他中医同道共同努力，筹备成立了新疆中医药学会并担任该会副秘书
第五卷６２１ #### 长、秘书长，其后历任副会长、会长等职，近又出任名誉会长。为组织新疆中医药队伍、促进新 疆中医药高等教育、科学研究和临床医疗的进步，进行了卓有成效的工作，为新疆传统医药事 业的持续发展，作出了巨大的贡献。１９８６年，张氏与新疆其他中医同道一起在原新疆中医学 校、医院和中医研究所基础上，成立了新疆中医学院，出任该院院长，从此长期从事中医 教、研、医和管理工作。为新疆中医学院的建设和发展，为新疆中医药人才的培养倾注心血和 精力。由于他的突出工作表现，他被推举为中国中医药学会理事、常务理事，全国中医药高等 教育学会理事、常务理事，全国中医内科学会委员，全国中医疑难病研究会顾问，全国中医抗衰 老研究会顾问，中国南阳仲景学说研究会顾问，新疆维吾尔自治区政协常委、教医卫体专门委 员会副主任委员，新疆科协常委和自治区人民政府专家顾问等职。 张氏的丰富医疗经验和独到医学理论见解在国内外学术会议和期刊杂志上发表，并多次 率团出国讲学会诊，开展对外学术交流，深得好评。其主要代表作有《论仲景学论的历史经 验》、《中医处方的风格和美学问题》、《内科疑难病辨证施治》、《脉诊指法》、《诊效百方》和《中国 传统医学的发展和新疆的优势》等数十篇论文著述，以及丰富多彩、别具一格的医案医活。 学术精华 一、治学经验述要 凡能在医涯中卓尔成家者，半由机遇，半在人为，然任凭机遇成就者少，而人为奋斗成就者 多，张氏成功之道属于后者。张氏学中医之先，虽已具有一定现代医学基础，但他始终恪守“洋 为中用”、“继承发展”的主导思想，溯本求源，坚持用中医药理论和中医辨证思维方法指导临床 实践；他灵活运用现代医学知识以弘扬中医，提高对中医理论的认识和理解，使中医诊疗水平 不断深化；他无门户之见，“受若持虚”，“兼收并蓄”，接受不同流派的学术传授。不仅如此，他 还借助哲学、书法、绘画、兵法、音乐、厨艺等中华传统文化而探求中医诊疗之道；他长期工作、 生活在多民族聚居的新疆，致力于中医同各兄弟民族医药之间的学术交流而提高自己的诊疗 水平。张氏正是在筚路蓝缕之中，奋发向前，努力开拓，成为具有独到学术见解和丰富实践经 验的一代医家新人。阐发其治学思想和经验，对于青年中医同道掌握学习方法，脱颖成才是十 分有益的。
（一）灵性与风骨———中医经典研习要旨 医理源于实践，详于《内经》、《难经》，至仲景《伤寒论》，天苞地符，为众法之宗，群方之祖。 所以，医家推从所学，无不遵奉《内》、《难》而祖述仲景。张氏论其学术所宗，亦未尝外此。然 而，他对古经医圣之推崇和尚习，又别有风格。他认为，学习《内》、《难》，宜学其神髓；学习仲 景，当学其风骨。学神髓者，取其精义；学风骨者，取其理法。虽学仲景而得其理致者，已可卓 然鸣世，若更得《内》、《难》意旨神韵，方能成就巨擘。唐之孙思邈，金元四家，明之张景岳，清之
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#### 叶天士，均系兼于两得而蔚成大家者。张氏于《内经》六气，病机，治则，运气理论，均予深入钻 研。故在临证之中，遇有疑难病证，遍检古方今法而难以图骥者，常能于《内》、《难》经旨古籍中 悟出道理，别出心裁，出奇制胜。如遇一病人，从外踝上至股阳拘急抽动，头时痛，西医查无所 获，多方求医无以能名。张氏接诊时谓：“经言‘阳跷为病，阴缓而阳急’。此病当属卫气不得入 于阴分而留于阳分，留于阳，则阳气满，阳跷脉盛，故有是症。”用鹿角霜、当归、白芍、苁蓉、炙 草、潼白蒺藜、牛膝而愈。又治建筑工人李某，每于理发修面，刀剪上及左侧发角即时昏眩厥 仆，昏不识人，须救治复苏。张氏诊时即引《素问·缪刺论》，断病名为尸厥，用左角发酒（初取李 某本人左角之发，瓦上煅存性研细末，冲服以上好白酒一杯饮之，一次觉舒，扶触左鬓角，虽眩 神清，复取青壮男子左角发，制服同前），三次后竟未再发。似此类奇证，临证少见，若非熟悉经 旨，悟出灵性，只能临证因循束手而已。 张氏对仲景学说的研究，提出了一个重要观点：“仲景学说有三个来源，两个组成部分和一 个核心理论问题。”这三个来源是：①全面地总结并继承了东汉以前的古典中医药理论，从《素 问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》和《阴阳大论》获取理论要素；②广泛地汲取汉和汉以前 一些名家的有效方药和各具特长的医疗成果，并把这些成果和经验上升为理论；③系统地总结 了仲景本人长期的临床实践经验。两个组成部分即以六经论伤寒和以脏腑论杂病。二者在方 法上可互相借鉴，在内容上可互为补充。仲景学说的核心问题，便是《伤寒杂病论》所确立的辨 证论治理论，以及在辨证理论指导下所制定的理法方药相统一的原则。张氏提纲挈领地把握 了仲景学说的中心主题，不但有益于治《伤寒论》之学，也有益于学习其他医学理论。凡治中医 之学，大致均要从三个来源上下功夫，既要勤求古训又要博采众方，更要善于临床实践。张氏 从仲景学说及其历史经验中悟出治医必由之道，便身体力行之，以《内经》、《难经》、《伤寒论》为 主攻，兼学众家，并学当代名医，始终勤于临床，以临证经验与古训相参，寻求异同，独辟蹊径， 不断创新医理，弘扬医术。
（二）博采与精专———学习流派尚习方法 张氏于《内经》、《伤寒论》精研详求而外，对众多医家均有采摘，尤其推崇叶天士，临证尚用 叶氏之法者殊多。张氏认为，为医之道，可深可浅，浅则不读医经，不知有仲景，只执数帧汤头， 便可为医；深则读经终老，临证白发，亦觉学未深而难医病，医众医所难医之病，即所谓国手也。 然欲成大医，致深道，既要博采众长，又须由博返约，专于一家，然后可以释难辨疑，游刃有余。 无博则无以养大，无约无以致深；博而不约，学必浮泛，专而不博，终为匠器，不能成家。所以， 张氏在采撷众家之精华的基础上，转而潜心研究叶氏之学，直达堂室，探出珍宝，弘扬光大。他 认为，医家之专于何派，固与时代环境、师承家传、私淑自学有关，更因个人才（才能知识）、气 （气质胆略）、学（学术修养）、习（实践习染）风格不同而异，张氏本人临证以气逸性灵见长，故尤 好叶氏之学。张氏之学叶氏，亦取法于叶氏之学仲景。叶天士是继承仲景治学方法的典范， 他精研《内经》经义，对阴阳五行、脏象经路、运气摄生等无所不通。行医五十年，学更十七师， 广闻博览，是得“博采众方”之极致者。融会河间主火，倡用辛凉；教悟又可“邪从口鼻而入”，提 出“温邪上受，首先犯肺”；贯通东垣升益气之理，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“脾宜升则健，胃 宜降则和”；据奇经八脉之理，提出“通补任督”之法。更于各家方书中冷僻方药内提出临证实 用之法。天士于诸家学术，广为收罗，但总以仲景方药为大宗，其运用仲景方药的医案甚多，在
第五卷６２３ #### 《临证指南医案》中，选用《伤寒论》方４２首，《金匮》方２７张，并且善于一方多用，异病同治，如 苓桂术甘汤之治中虚腹泻、阳微停饮、胸痹胃痛、晨泄浮肿、督亏头痛等便是。叶氏之用仲景 方，决不泥滞，而是取其中神韵，变化丛出而宗旨不乱。张氏之学天士，亦有异曲同工之妙。其 临证处方，多从仲景方化出，而化用之法，则常依叶氏。如天士变真武汤，以草果、陈皮易白术、 甘草、乌梅替芍药，张氏亦有此案。天士曾有仿李时珍治外甥柳乔败精阻窍用虎杖散一案，张 氏治败精阻窍之茎痛腹结亦以此方取效。他如治低热、滞下、咳喘、痹证等，均有与叶氏案神似 者，足见其学有所宗，根基深固。
（三）融会与创新———学术思想体系形成 伤寒以仲景为鼻祖，温病以天士为大宗，医者或视为对峙两派，水火不相涉。张氏何以能 既遵仲景，又尚天士而不疑，且于两家理法悟出源流而并学不悖呢？张氏并不自矜其高，而是 归功于其问难业师程门雪先生的指教。程氏曾说：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于 仲景法，用之尤熟。”“近人以叶派与长沙相拒，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天 士，真正奇怪之极。其实即温病发明之说，貌似出长沙以外……不知叶氏对长沙之学，极有根 底也。”谨受此教，便成为张氏致力于两家之学的篙矢。可见，为学不可无师，师职于传道、受 业、解惑，不但要传授所学，更要指明之所以学与所以为学，即治学目的与方法。张氏尤其感铭 其受业师长。尝谓：张伯臾为启蒙之师，程门雪为问难之师，刘鹤一为流派之师，幸有三师亲自 指教，乃能驰骋医涯而不迷途。三师均近代江南名家，堪称国手，而各有所长。伯臾精于临证 医道，宜其启蒙解惑；程氏天赋灵机神韵，宜其答疑析难；鹤一长于伤寒至理，故依为流派之师。 综观张氏从业之路，治学之道，上研《内》、《难》，取意神韵；中遵仲景，宗其理致；下尚叶氏， 得其方法。师法古今，博采广取，摒除门户之见；以临证为依归，以实践为准绳，积数十年功夫， 学验渐丰。既承伤寒经方浑厚凝重之旨，又得温病时师轻灵纤巧之秘，更发西陲风土人情之 意，已混然自成一家，成为新一代坚持继承发展、推陈出新的疑难病专家。 二、弘扬《伤寒论》辨证论治原理 张氏临床技能的提高首先植根于他对《伤寒论》辨证论治原理的研究和运用。《伤寒论》是 我国第一部理法方药完善、理论结合实践的经典医著。历代医家倾心研究者数十数百，而习学 运用者数千数万。研究者各有心得，运用者各取所需，虽然仁智万殊，而俱有所获，对临床辨 治疾病起着决定性指导作用。张氏十分重视对《伤寒论》的学习、研究，他从四个方面认识和阐 发《伤寒论》的精神，并以之指导临证实践。其一，从六经主证把握辨证论治的纲领。辨证论治 贯穿于中医理法方药的全部过程。《伤寒论》将复杂的外感热病归纳为六大证类，分别体现了 热病发生、发展乃整体观念的完整体现，是中医辨证论治的大纲和典范。以六经主证为纲的六 经辨证论治的基本纲领，张氏认为，辨证方法虽然有六经、三焦、卫气营血、八纲、脏腑、病因等 诸多名目，但六经分证的纲领性地位是其他辨证所无由取代的。例如，太阳病之脉浮，头项强 痛而恶寒，其实是多种疾病的初期形证，最确切不过。其他辨证方法无不以此为本，既是表证 之纲，亦系上焦病之主要表现，可说是卫分证，亦可说是邪犯膀胱经腧的经络证，更可说是肺 卫郁滞的脏腑证。又如，阳明病的“胃家实”，只三字便抓住了重点，确切地刻画了中焦病、胃肠
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#### 病、里实证、气实证的关键病要，体现了“六腑以通为用”的道理，可谓“知其要者，一言而终”。 可见，充分认识六经纲领的实质，便能掌握辨证论治的关键，对于任何一种辨证方法，都能执其 牛耳，运用自如。这也正是“以伤寒方治杂病”的原因所在。其二，从方剂组成突出辨证论治的 重点。六经各有主证，亦各有主治方剂。《伤寒论》方的组成特点是结构严谨，选药精炼，配伍 有度，煎服得法。六经证候皆有主治方剂。方剂组成与脉证紧相联属。每方之配伍，或君或 臣或佐，均与脉证切对，体现了脉证主次，病机因果，治法之从舍进退，药虽简约，而组织有致， 远非杂方之红紫间色可比。其太阳病麻黄汤、桂枝汤之虚实之辨，阳明病三承气汤之轻重攸 分，少阳病小柴胡汤之正邪兼及，太阴病理中汤之寓温于补，少阴病四逆汤之温阳救逆，厥阴病 乌梅丸、四逆散之寒热燮和，不惟得治法制方之极则，尤能突出六经各证类之证治重点，诸多变 证治法用方皆可由此化出。其三，从药物剂量强调辨证论治的原则性。《伤寒论》一书为后世 揭示了极具原则性的辨证论治规范，它包括病证主次原则，证治轻重缓急原则等。而这些原则 多是通过方药剂量体现的。相同的药物，可有剂量变化而组成由治太阳中风表虚的方剂，如从 桂枝汤到桂枝加芍药汤，只改变芍药用量，便由治太阳中风表虚证变为治太阳误下伤里的里气 急之证，其病证主次变化仅以药量变化以应之如此。又如，桂枝与麻黄汤合方一为桂枝麻黄各 半汤，一为桂枝二麻黄一汤，前者因解肌发汗两兼而均小其制后者因解肌先于发汗而相应变其 用量，其于证候轻重调治之相宜也如此。其四，从加减化裁突出辨证论治的灵活性。《伤寒论》 辨证用药有一定的规矩准绳，却又饶有变化。其“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，反映了辨证 用药建立在原则性基础之上的高度灵活性，为后世加减用药树立了典范。病无常形，医无常 方，药无常品，临床必须权衡变化，坚持原则，灵活运用。张氏终以《伤寒论》辨证论治思想指导 临床实践，法于有法，化于无法，取得了丰富的临床经验。 三、诊法之详略逆从 中医诊法，四诊为纲，医者无不详求，然尽获四诊真谛者实难。张氏从医数十年，十分重视 诊法研用，反复体验四诊技艺，认为“详略逆从”是掌握诊法的要旨。凡初学四诊，不厌其详；临 证既久，当究其略。大致诊法精妙，在于由详履略，知详略取舍，由博返约，去伪存真，抓住重 点，便得诊法之昧。逆从亦然。所谓逆从，是指诊取脉症的异同而言。同者为从，异者为逆；逆 者证必乖异，当详究细察，从者病自和顺，即可约略诊处之。医者必须有目的地学用四诊详略 逆从法度，以提高诊法水平。
（一）望诊重神色 望诊向为医家所重，张氏对望诊有独到见解和宝贵经验。对一般望诊如舌质舌苔、面色分 部，均遵传统方法，自不待言，尤其注意神色之诊。他认为，望神察色，中医十分讲究，何以时下 或云高深莫测而不能为之，或云无补临证而不欲为之，置神色之诊为可有可无之地呢？这主要 在于当前不少中医所经治者多为慢性疾病，危重症少，且往往已经西医诊断，中西对照，套方应 付，不再深究；或因中西两法诊疗，重西轻中，将中医审察病症，选方用药，作为陪衬而已，致使 医家钝于思维，懒于思维，诊法仅为辨病分型的参考。其实，只要临床中稍加注意，望神察色辨 泽，知身形体态，过与不及，善恶顺逆于临证的意义，则望诊仍不失为四诊最紧要之处。尤其对
第五卷６２５ #### 一些隐伏未显之证，常能于神色中察见端倪，而采取积极诊治措施。例如，张氏曾接诊李某某， 男，５８岁，干部。身形素盛今瘦，全身乏力，多方诊查，轻度贫血，行骨髓检查无获而作罢，惟用 施尔康治疗而已。望其面色晦滞，苍黄无泽，脉见数大，当即认为色无胃气，脉无胃气，必隐有 重病，令其作肺胃进一步检查，结果确诊为肺癌。当然，张氏望神色的经验，非一朝一夕可获 者，他长期在临床中，对甲肤之诊，面王之诊，耳轮之诊，均有独特心得。见有危重病人，便观察 其神色异常之处，久而悟出规律，反复印证，始有此验。故张氏认为，久练苦功，方结甘果，技巧 者，拙朴所生也。徒求巧者，必不可得；欲求巧者，当先甘于拙，否则无巧可言。
（二）问诊重取舍 若医者过神其脉，缄口于问，虽可迎合病家，然为明医所不取。张氏谓“病为本，工为标”， 病人主诉常是诊病眼目，何可忽之！但他对问诊的详略，听取病人主诉的取舍，却有卓识，不受 习俗方法所囿。他说：十问六法，是针对初学而设，备忘之计也。既熟之后，便可四诊俱行，交 互参差。问病诀窍，可用《内经》“有者求之，无者求之”概括。问其当有者，知其不当有而有者； 问其当无者，听其不当无而无者。当有而无，当无而有，则再详问之；当有已有，当无而无，则略 而辍问。当然，何谓当有，何谓当无，又应参合他诊，依病机联系而判断。对于问出之症，已与 脉色相符者，病人仍诉出许多症状，可舍弃不取，不必令其影响辨证思路。如病人张某，明是风 寒外束，当无汗出。问其有汗否？答以有汗。继问何时有汗？答以日间无汗身拘，入夜双股汗 出。望其身形尚盛，气色如常，脉见浮紧，遂不问饮食二便，直断为风寒束表，素有阴伤。又有 白某某，女，４１岁，以口苦咽干见诊。前医曾用小柴胡无效。张氏乃问便干否？纳食多否？答 以纳食无碍，大便干结，遂与小承气汤加味而获效。张氏认为：用小柴胡汤“但见一证便是”之 说是运用小柴胡汤之必要条件，尚不充分，应当补以“无他证者”方可。故本案舍柴胡证不问， 而改问与之相关的阳明证症状。
（三）脉诊重指法 古之言脉者殊多，或精或粗，或博或约，各臻其妙，但学者总有“心中了了，指下难明”之慨。 张氏始终将切脉作为四诊重心之一，详予揣摩。认为脉象诊断学应包括诊法、脉象和指法三项 内容。四诊对初学者而言，切诊最难，切诊中脉诊最难，而脉诊中指法运用最难掌握。他在实 践中总结出“脉诊指法”的专题论文，并指出初学脉诊有“四误”，即定位不准，指目不清，移指太 乱，指力不匀。归纳指法运用的“四要十六字诀”：即布指要准，指目要清，移指要密，指力要匀。 他对布指定位，指目对嵴以及举按寻循，单总推持，操纵俯仰，侧挽辗转等指法操作要领，均有 真切体验并详尽论述，且运用于医疗和教学实践，使之发扬光大。至于脉理，则注意判别病之 逆从。对男女之脉，经产之脉，与证逆反之脉，与时悖见之脉，人迎、趺阳、太溪之脉，常成为诊 断的重要参考，有时甚至成为诊断的关键。如见男现女脉，尺部滑大，当虑下焦湿热，女脉尺滑 未必有热。又，见数脉而无身热，当责郁火或气阴大虚。如治一更年期妇女，抑郁躁烦殊甚，医 曾以二仙汤、逍遥散投之罔效，刻诊见其脉数躁疾无力，定为气阴之虚，舍证从脉，以生脉饮方 用西洋参而获效。又，咳嗽病证，有虚有实，但无论虚实，其脉多浮泛于寸部，若遇咳嗽而寸脉 反不见浮泛者，当审慎察之，张氏遇此以逆脉论，多责之宗气之郁滞，除寻常依证论治外，多加 入开宗达气之品，如薤白、桔梗、香附等。久病危难重证，常以趺阳之脉测胃气，太溪之脉测肾
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#### 气，以辨病之逆顺进退，亦时有弋获。 四、病与证之相寓相参 张氏秉承经旨，精究辨证论治神髓，在对待证与病的本质及其相互关系等问题上颇多真识 灼见。他认为，古人何尝凿分病证，其实病中有证，证中寓病，“同病异治，异病同治”便是医家 辨证论治的精神体现。大概古人先以诊断辨证为宗，以病为诊治单元，及至遇同病而不能划一 对待时，就转而审察病之主症以外的各种表现，也便是现今意义上的证了。所以，张氏对病证 关系，既重视辨证，又不忽于辨病，病证相参，灵活掌握，在实践中丰富了辨证论治理论。
（一）论特征病证 张氏特别提出了病证相寓，不可凿分的道理：一病可有数证，但必有特征之证，而一证或系 数病，但必有突出之病。如白喉之热毒结喉证，雀目病之肝血不足证便是。有病名中即寓有特 征之证者，如热淋病，即寓有热邪阻滞膀胱气化之证。诸如此类，病即是证，证亦即病。辨证的 根本目的是要让治疗有更强的针对性，既得病证之关键，则治病治证便无须强分了。由是以观 辨证论治，不论从理论上还是从实践上都包含了辨病论治的成分。当前，不少医者讨论辨证 时，对病证的特征性未加强调，往往只注意某病可辨为某几个证，而未注意其中某证是某病的 特殊证。因此，学习者临床见某病即在某几证中选择相似之处而加判。但临床病人之表现往 往依据不足，难敷辨证诊断之用，故而造成辨识证候的困难。确立每病的特征证，其意义就在 当遇到疑似难辨病证时，首先应想到特征证。如眩晕一病，虽有肝阳上扰，气血亏虚，肾精不 足，痰浊中阻等证类，但肝阳上扰尤为特征之证，在辨识中应当首选。张氏认为，前辈中医与新 一代中医相比，其以病分型手段似不及后者，但其临床疗效却往往高于后者，究其道理在于，老 辈中医所学正是抓住了病证的特征，即中医辨证论治的关键，体现出原则性和灵活性在医疗实 践中的和谐统一。而新辈中医则偏于一病数证，辨证分型模式的学习，不仅容易为分型证治所 约束，而且会出现理论上的辨证分型同实践中的处方用药不协调的矛盾现象。这是今后培养 中医后继人才中很值得研究的课题之一。
（二）论病证主客 张氏认为，病有初中末，证分主客从。辨病既要把握疾病的特征性，又要辨析其阶段性，辨 证则既要认识主证，又要认识客证。对于辨病，张氏很重视中医传统病名的认识和阐发。因 为，早自《内》、《难》，晚至明清的古籍，大部分以病为辨析纲领和施治单位，在病名项下，积累和 汇集了大量古代医家的经验，从病论治有时具有简捷而明确的疗效，所以，传统名目之病不可 不辨。但传统病名尚欠完善欠全面，因此，参考西医病名及其诊断，无疑有助于辨证论治理论 的改观和疗效的提高。然则何时用中，何时参西呢？张氏的原则是，中西医名基本统一时，可 参考西医的诊断结果；当两者病名不一致或西医难以确定病名时，只用中医病名；当中西医病 名在范围上有隶属关系时，则中西兼顾之。所谓参考西法，主要是为中医辨证病名的主要目的 则是便于继承和运用古人在病名项下的效方和专药。对于辨证，张氏指出，当前教材中将病与 证作纵横规范的方法对初学很有益处，但却在一定程度上束缚了医生手脚，形成了一病数证，
第五卷６２７ #### 西医辨病、中医辨证分型的程式，实碍于传统理法经验的继承。如前所述，证与病本是相寓相 关的。同时，有一证仅见于某病者，又有一证可见于多病者，更有百病皆有某证者。此外，又有 某证于某人患某病时出现，而于他人患该病时则不见。故证当分为主、客两大类，主证是由人 体体质差别所决定的。五脏六腑、气血阴阳的诸虚证，一般属于主证范围，而外感疾病的特征 证则属于客证范围，更有许多证候，难分主客，可称非主客证，均视具体病人而定。例如，咳嗽 一病，肺失宣肃为其基本证或特征证，无论何人，患则见之；但病中或寒或热，或虚或实，则因人 而异。其阴盛体质者，患咳嗽则见寒证，日久则见肺肾阳气虚寒、痰湿阻肺；其阳盛体质者，患 咳则见热证，日久见肝火灼肺，肺燥阴伤。前者以阳虚寒证为主证，后者以阴虚热证为主证。 证分主客的意义，既突出了病人素质禀赋在发病中的决定作用，也重视了疾病病因病机的特殊 规律，可提高辨证论治的准确性，从而使疾病防治由随机应付向主动掌握的方向发展。
（三）论从病推证 张氏第三项辨识辨证的原则是“无证可察，从病论证”。临床确有无证可辨之时。例如某 些病人在体检时发现为乙肝病毒健康携带者，因而求治于中医，诊其脉证如常病人无主病证， 此时张氏便从病（西医病）论处，认作肝郁脾虚证。以西医诊病手段和资料，看作中医辨证的延 伸和补充，对无明显证候者无疑有重要临床价值。但必须提出，即使从病论证，也是根据素常 经验积累而作出判断，是根据相应病的病因病机特征规律选择其多发证定为无证可辨时的该 病的证类。中医辨证论治理论是根据“有诸内，必形诸外”的原则从外征以推断内证的临证哲 理思维方式。而内证与外征有一个程度轻重的问题，在内的病机变化不剧，就不能反映于在外 的体征上，此时属于有病而未著，无证可辨的阶段，医家无和鹊之妙，料难诊出病证。但应当承 认，现代科学检测手段确有能诊出临床前和准临床的某些疾病，这完全可以作为中医诊断的参 考。如某病人于偶测血压时发现血压高，但从中医四诊，却未见显证迹象，此时应据该病有显 证时的情况类推辨证，结合身体素质，体征现状，直作肝阳、风火或痰瘀眩晕论处。张氏指出， 在作这一关系的判断时，除依常法外，也要有个人经验积累的过程，经常注意了解病人证候与 客观指标的相应关系，建立起“显证”与“指标”的“联络网”，然后方可于遇“隐证”时，借所现 “指标”，通过“联络网”而辨为某“显证”，使“无证可辨”变为“有证可辨”。他在对慢性肝病、心 脑血管病、糖尿病等疾患的隐伏期间，常根据西医检验结果而辨识证候性质和程度，处以相宜 方药，收到较好效果。
（四）论特异症状 张氏对一些怪异疾病的辨识，从不囿于常法，常根据古经医籍记载和自己的经验，通过对 一些特征病状的察看而作出判断。辨病辨证的目的是要对疾病作出关于病变部位和性质的诊 断，即定位与定性的结论。一般说来，辨病主要与定位相关，兼可定性；辨证主要与定性相关， 兼可定位。张氏在辨证实践中的运用原则可概为两句话：常病辨证定性位于既有，奇病辨证定 性位于权变。前者指一般疾病在辨证诊断时可直接运用既往的常规理法和名目，后者指怪异 病就须用权变之法进行辨析判断。常规理法六经、卫气营血、脏腑、八纲等辨证方法，其病位病 性已很明确，自不待言。兹举权变之法说明之。虽称权变，亦非主观随意，而是依据传统理论 结合实际经验灵活变化，正所谓“半依古训，半出心裁”。例如，曾治一林姓患者，女，６５岁，病
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#### 多汗恶风，言语謇涩两年，查有脑动脉硬化，医以风痱肾虚施治不效，张氏询知其病起于盛夏， 而面赤语结，断为“心风”，病位在心，性属风热，予珍珠母汤（见后文）加减获效。按《素问·风 论》曰：“以夏丙丁伤于风者为心风”，“心风之状，多汗恶风，焦绝善怒赫，赤色，病甚则言不可 快，诊在口，其色赤。”以盛夏发病，多汗恶风，面赤语謇而诊为心风，在定位定性上既遵经旨，亦 越时俗。 又遇毕某，女，５０岁，病咳嗽数月，久用止咳宣肺常法不应，张氏以其咳前必有尿意而小腹 胀着眼，依“膀胱咳状，咳而遗溺”之训，诊为“膀胱咳”，为下焦气化不利而致肺气失调，病在膀 胱，以通利膀胱气化收功。按：病人仅有尿意而无遗溺，似与经旨不符，但每咳必发于尿意之 后，此情当属特出。张氏谓：“学古当知提要钩玄，心领而神会。有时要字字斟酌，不可疏漏；有 时但明理识旨，不必拘泥。”观此案可悟。 五、论先后天调治之宜 中医治则治法理论十分丰富，张氏在其作深入探讨的基础上指出：当前辨证论治教材化、 程式化的模式，在客观上限制了对治则治法理论的研用。辨证论治被公认为中医学特色之后， 受到足够重视。由于突出了“证”的辨识，相对忽略了“治”的斟酌，以为只要辨证确切，治法方 药可随证而出，信手拈来，这样便使青年医生不注重论治的功夫。长此以往，辨证论治的神髓 将会部分佚失，中医诊疗水平会因此受到影响。所以，张氏十分重视治则理论的研用，对一些 重要理论都有自己独到的见解，其中“论先后天调治之宜”便是其中的研究内容之一。 先天之治在肾，后天之治在脾。调治先后天方法，古今研究颇多，以至有所谓先天派和后 天派之分，张氏称，以补脾或补肾见长则可，以补脾而斥补肾，以补肾而责补脾则非。中医学术 各流派的形成既有历史原因，又有当时的现实原因，脱离具体环境条件，便无从形成流派，后世 研用各派学说理论，亦当作如是观。综观古论，补脾补肾各有所宜，各有所忌，知所宜忌，便可 “正行无间”。张氏之于调脾治肾，特重临床实际，不尚空泛理论，认为脱离实际的争论并无现 实意义。
（一）界定调先后的含义 何谓调先后天，必须审明。张氏指出：脾病治脾、肾病治肾，也不尽是调先后天。只有病情 繁复，治难周全，或病情变化迁延，久治不应时，改从脾肾治疗；或病未重而胃气先馁，病未愈而 肾气已乏，此时调治肾脾方称调治先后天。主于肺病补脾、肝虚补肾，分别称为培土生金和滋 水涵木，也不属调治先后天之列。明确这些概念之后，便可对调先后天的治法原则加以讨论。
（二）补先后天之宜 张氏对调补先后天治则持论有四。其一，久病及肾，肾阳虚者，正补无忌；肾阴虚者，当兼 健脾。周子干《医宗秘奥》论补脾不若补肾时说：“要知此乃补肾中之火，非补水也”。书有云： “木生君火，君火授权于相火，火乃生土，故知非此火则土无以生。古人以此火譬釜底之燃薪， 最为切喻。釜底火燃，则釜中之物自熟。人身命门与胃，同此义也。故八味丸为补肾之圣药， 以其中桂、附能补命门耳！若不知此说，而妄用润剂，脾阳必败，饮食减少，而欲求肾气之充，其
第五卷６２９ #### 可得乎？”此即张氏持论之所本。肾阳虚者，正治之法必以温补，药用八味丸，或用桂、附、巴戟、 菟丝等品，补肾而外，或兼温中，或兼健胃，总无碍中运，故可正补无忌。其肾阴虚者，欲补必借 用滋润之品，易伤脾胃阳气，于久病之体，尤为不利，故当兼入健脾药物，以保无虞。 其二，病至虚实错杂，依证久治不应，虽无脾肾显证，却宜调补之；其便干者宜补肾阴，便溏 者宜健脾气。此论专以大便干湿为辨，临床极切实用，曾治张某，患胆囊炎、胃炎、支气管炎数 病，症状颇杂，治以调胃和中，或健脾疏肝，或宣肺理脾，终无大进后因病人便结难行，改用左归 丸合济川煎法加减，以补肾养阴为主，竟收诸恙平息之效。信为经验之结晶。疾病既已虚实错 杂，其治法亦难面面俱到，或补或泻，泻其几何，补其几何，不易周全，非但不能切对病机，且用 药一杂，或于机体有所伤损，酿成新病，故此时用药尤难。张氏执定脾肾调补，不计杂繁，避实 就虚，有所为亦有所不为，此不治之治也。掌握此法之要点在于：一为病情繁杂，主要病机不突 出；二为大便之干与溏；三为已经多法调治不应。据此三点运用，常能收效。 其三，调男子病，治肾先于治脾；调女科病，治脾先于治肾；治小儿病，虽有肾虚，治脾而后 肾可也；治老人病，脾虚肾虚，兼顾不偏。这是以男、女、老、幼作为治脾治肾依据之一，其于临 证，亦每切用。此法既遵古人，又有临床经验所证。男女长幼，气质本不尽同，病时亦有证候之 异，是指在辨证论治基本原则，同一病证，男女长幼施治当有差别。在具体方药上，张氏治男子 以六味丸合参芪为主；治女子以归脾汤合地黄、川断等品为主；治小儿以启脾，二陈为主；治老 人则相兼用之。 其四，肾虚精血不足治之不愈者补脾，诸病久治罔效者补脾。《慎斋遗书》曰：“诸病不愈， 必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，疾病日多矣。”诸病何以久 治不愈？盖中气已虚，气血无继，脏腑失养，虽药无功。又，药自口入，借口气以达病所，中气或 馁，药无凭借，何能愈病！余氏评叶天士医案有云：“血肉有情之方，正合精血不足补之以味经 旨，如果病人胃口伤残，未可遽投。”可见，虽有肾虚精亏的证，直用滋补，可因脾弱则难以为力， 反不若从中补脾，久必化源足而精血自充。张氏从古人议论中理出规律，用以指导临证，辄多 奇获。如治一月经稀少病人，前医施补肾阴阳法，反致经量更少，询知其纳食呆少，何堪滋腻， 遂改弦易辙，直用醒脾调中，数十剂后，经潮而量增多，月经渐次复常。 张氏于上述四法之外，还对补肾、补脾之所宜提出新的看法。前人有“补脾不如补肾”和 “补肾不如补脾”两说，张氏并不偏执一词。认为：补脾、补肾各有所宜，大抵治肺、胃之病，调脾 者多；治心、肝之病，治肾者多。除此而论，则病人胃气旺者，治肾每应；胃气衰者，治脾易效。 又，欲速效者，当求之脾；欲远图者，当归于肾；上下三焦俱病者，先和脾胃中运；由肾虚而脾运 胃纳不旺者，又非宗“肾为胃关”从肾治其根本不可。 六、论心病治肾 张氏临证辨识疾病，崇尚阴阳整体、脏腑相关的思想，其中运用手足少阴互治、手足太阴互 治之法，颇能得心应手，而其心病治肾一治，更具特色。 心病范围，从病机而论，不外《医学入门》所谓“血肉之心”与“神明之心”病症，而就临床表 现而言，两者又常合而为病。大致心经主病，有怔忡、懊侬、不眠、惊悸、昏迷、心痛、癫狂、溲赤、 梦遗、喉痹、结胸、胸痞、胸痹、伏梁等名，它如汗证、疮疡、脏躁等，亦属心病病症。心病何以治
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#### 肾，盖由心肾之特殊关系所定。 心与肾阴阳相济，上下相贯，精血相生已为医家所共识，自不待言。或谓心于五行属火，而 肾为水，水火相济，本相克伐，由肾水而抑心火则可，何由他治？张氏认为自明以降，医家突破 五行之囿，创出命门学说，力倡命火在肾，于是“肾之为脏，合水火二气”，“治阳虚者，统之以命 火”，“治阴虚者，统之以肾水”，心之君火立根于肾，则肾不唯以水济心，更以火温之，心肾攸关， 复增一层。由命火而变生相火，上可贼心，然则清肾中相火，又可解心之困也。再者心肾经络， 均名少阴，二气本有契同；而两经有数条络脉相属，是以两经气血，流注汇通，病机宜乎相关。 又，经言“心部于表，肾主于里”，表里呼应之情，有重于他脏。至于“肾者主水，受五脏六腑之精 而藏之”，心之取给于肾者，又非特出。 或有疑心病治肾者，认为治肾必有肾证方可，有是证用是药，何足称道？张氏认为不然，心 病治肾，固有见证治证者，更有虽无肾证，而必予治之者，后者更为重要，更具临床意义。兹就 张氏所论，分述其心病治肾方法于下。
（一）心肾同病同治或专治肾 归结心肾病变相传之理，大抵血分病多先损心，其次及肾脏；精气病多先损肾，其次及心。 心病及肾，或肾病及心，多可心肾同治，甚而以治肾为主。因为虽先见心病，未必其本在心，实 则心病易显，其发也早；肾病易隐，其发也迟。曾治某女，６３岁，患心悸有年，心电图示为“窦性 心动过速”，并有“频发室性早搏”，素患胆囊炎等症，屡经清心宁神调治未效，反增耳鸣，病关心 肾可知，医以胆火论，与寒凉直折，愈不见功。谐诊时不但耳鸣、心悸未减，且神疲易惊；脉六部 细数，双尺沉小。肾开窍于耳，心寄窍于耳，心悸而耳鸣，病关心肾可知；高年肾水告乏，虽无显 证，而脉已有兆，非滋肾养心不可。方用生熟地、天麦冬、五味子、枸杞子、沙苑子、知母各９克， 炙远志、丹参、合欢皮各１２克，珍珠母３０克，７剂而心悸渐平，耳鸣亦减，脉细，继用麦味地黄汤 善后。 心病及肾才两治心肾，而肾病及心者更当以治肾为主，肾精亏于下，则精不生血，宜乎心血 不继；肾阴乏于内，水不上承，每致心火浮越；又或肾阳先虚，水无治理，上泛凌心；相火妄动，上 逼心营，神不守舍；俱成心肾同病。临证可见不寐、遗精、怔忡、惊悸、心烦等症交互起伏。张氏 指出，此等病证，当用交通心肾法，而以治肾最为紧要。尝谓：交通心肾，非黄连、肉桂一法一 方，该方只宜上热下寒者施，他证未必适合。推而广之，法门众多：附子与茯苓，用于水气凌心， 可交肾阳心气；合欢与远志，用于失寐多梦，可交肾志心神；山萸与五味，用于盗汗遗精，可交肾 水心液；鹿胶与阿胶，用于眩晕心悸，可交肾精心血；它如天冬与桂枝之交肾阴心阳，肉桂与麦 冬之交肾阳心阴等等，均交通心肾之方，临证随用皆妙。如治谢某，男，５０岁，病阳痿数年，首 以中西药调治，或效或不效，自服助阳药酒，竟致夜难成寐。顷诊，面色苍暗，脉弦滑，苔白而 灰。属肾阳虚于下，心阴亏于上，水火不能既济之候，但与寻常肾阴不足所致者有异。乃当温 下养上，交通心肾：炙远志、合欢皮各１２克，麦冬、菟丝子、女贞子、沙苑子、蛇床子、节菖蒲各９ 克，肉桂４５克，钟乳石１５克，７剂而能寐，加减调理而阳事渐兴。 另有某些心系疾病，呈起伏发作状态，其发病前常见有肾系病征，心病既发，肾病之征反 退，医者从心治疗多难取胜。张氏对这类病症，必专事治肾，因此类病人多为先天禀赋不足，或 高年肾气本亏，或为伤精夺血者。有赵某者，女，３２岁，曾患肾盂肾炎，经西药治疗控制，但其
第五卷６３１ #### 后时有发作，症见尿频、尿急、尿赤而痛，并有心烦，舌红裂痛、口疮。医每作心火移小肠治，用 导赤散数剂可平，但遇劳辄复。诊时见其舌红糜烂、溲赤而频、脉细弦、双尺俱滑。细询之，知 其发病之先，必有腰痛腿软、白带增多，数日后方见尿频舌痛，心烦口苦，而腰痛带下乃止。断 为肾阴虚，相火鸱张，与湿合邪，逆犯少阴太阳之证。相火不平，心火难清。故拟益肾利湿，药 用丹参、公英、王不留行、大生地各１２克，仙灵脾、巴戟天、粉丹皮、猪苓、茯苓、冬瓜子皮、杜仲、 泽泻各９克，生牡蛎３０克。服１０剂而诸症渐消，与六味地黄丸善后。
（二）心病治心不宜而治肾 张氏认为：心病而肾未病反从肾治者有三：心火盛者，不宜直折，姑泻肾火，此“围魏救赵” 法；心病治之有忌，如心火遇盛夏，有“不治王气”，“夏不以冷治心”之戒，权滋肾阴，此壮水制火 法；心病治之有碍，如心虚而有邪，兼治则两相抵牾，于是祛邪则治心，补虚则从肾，此补泻分治 法也。三法之中，张氏更偏重后者，尝援清医周学海之说：“虚处有邪，则补虚之药不免固邪矣， 此施治之最棘手者。”此时当用攻此补彼，“病在气分，而虚不任攻者，补其血而攻其气；病在血 分，而虚不任攻者，补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪值，不致连邪补著矣”（《读医随 笔》）。故对心阴虚而有火，心气虚而有痰，心血虚而有瘀等症，皆取补肾治心之法。曾治李某， 男，５９岁。病舌强语謇，口内流涎１年，西医诊“脑动脉硬化”。常默默然时哀，悲不自胜，舌苔 厚腻，尖多芒刺，舌质不红，脉寸滑而尺弱。此心气虚而痰迷心窍，使心神迷乱所致。本其当补 其心气，豁其痰涎，但病人此前已曾接受此法治疗，并未应手，料是补药反将痰涎补住，所谓“闭 门留寇”也。虑病人年近六旬，肾气已衰，双尺沉弱，衰象已萌，改为从肾进补，以命火济心气， 却仍从心经化痰。拟方：鹿角霜、仙茅、仙灵脾、贝母、陈胆星、炙远志各９克，淡干姜、五味子、 石菖蒲各４５克，丹参、郁金各１２克，珍珠母３０克。７剂后流涎有减，神有仍钝，再将原方稍事 化裁，调理逾月，流涎已止，语言转畅，神识清爽。
（三）心病治心不应者治肾 许多心系疾病，如怔忡、惊悸、汗证、脏躁、癫狂等，病人来诊时往往已经过长期治疗，检其 所用方药，心病心证，治从心经，常切对无隙而不效者，此时，张氏多改从肾治。尝谓：古人于心 病亦常治肾，但有明言者，亦有不明言者。戴元礼治汗证称“只理心血”，而其大补黄芪汤中之 肉桂、熟地、山萸、肉苁蓉却为补肾要品，此治肾而不明言者。张景岳治心病多从真阴，力主补 肾；清医王九峰自汗、怔忡、惊悸等案，证虽在心而此明言治肾者。张氏治此类病多宗景岳、九 峰之法而变化之。如治吴某，男，５８岁，患有冠心病、前列腺肥大、胆囊炎、慢性胃炎等多种病 患，前医或作心火，或作胆火，或作脾湿，或作胃热，或化其痰，或行其瘀，终无所验，辗转来诊。 察其神情滞钝，语言迟缓，心悸、怔忡、胸闷、自汗，膻中及脐下时觉跳动，所见均心经的证；又有 小水不畅，尿意频频，心神惑乱之候。景岳云：“五脏之本，本在命门；神气之本，本在无精。”此 证非补命门不可。方用：仙茅、仙灵脾、菟丝子、蔓荆子、沙苑子各９克，五味子３克，大麦冬１２ 克，紫丹参１５克，山萸肉６克，节菖蒲４５克，生牡蛎３０克。治月余而症状渐除。张景岳论补 血多从补肾着眼，指出“血虚之治有佐者，宜山药、山萸、杜仲、枣仁、菟丝、五味之属”（《景岳全 书》）。张氏于心血虚诸证正治不应者多取法景岳。如治血虚风痹病人武某，女，２２岁，产后失 血过多，周身疼痛不已，曾用四物汤加味及独活寄生汤调治无效。来诊时肢节烦痛，神识恍惚，
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#### 面色无华，心悸自汗，疲乏无力，脉细小数。明明心血虚证，四物汤加味非不当也，然既已用无 功，所当更张新弦。遂改温肾通督法：鹿角霜、仙茅、仙灵脾、当归各９克，桂枝、甘草各６克，黄 芪１２克，大枣３枚，煅龙牡各３０克，服２０余剂而渐愈。心肾相通、精血互化之妙，于此益明。 古医治心火有直折者，谓：“夫君火，心火也，可以水灭，可以直折。”然寒凉直折，以水灭火， 时或不应，抑或不宜。《医学心悟》称：“外感之火，尚当滋水以制之，而内伤者更可知矣。大抵 清火之药，不可久持，必归本于滋阴。”张氏治心火之甚者多主滋肾。如治一舌裂病人崔某，男， ３０岁，患“复发性口炎”，口舌生疮、舌干而裂反复发作两年，曾服牛黄解毒片、黄连上清丸、龙 胆泻肝丸及半夏泻心、甘草泻心等鲜效。舌红而裂，舌尖多芒刺而痛，咽干口燥，唾涎粘稠，便 结鼻干。虽舌为心之苗，而舌本系于肾，必使肾水上滋，方得心火伏降。故拟滋肾养阴，并佐清 肃肺金，使火不生燥。处方：沙参、花粉、生地、黑芝麻、旱莲草、天麦冬各１２克，龟板、桑叶、枇 杷叶、紫菀各９克，芦根１５克，生石膏３０克。７剂后复诊，舌转淡红，裂纹变浅，口鼻不觉干燥， 原方调理善后。 应当注意，凡心病治之不应改治肾而效者，不可贸然认为治心之失策，而指责前医或自责 既往，或悔不及早治肾。须知前治原系后治之基础，亦为后治之借鉴。前之治心与后之治肾是 治病过程中的不同阶段而已，无前治心之力，则无后治肾之功。
（四）心病易反复者治肾 有心病者，治心非不宜，亦无不应，但治之即平，辍药易发；或有触冒时令之逆，遭遇情志之 变而复发者，张氏亦多从肾经论治。诸如怔仲、健忘、不寐、惊悸、脏躁等症，见症多在于心，治 心亦多取验，但欲收全功，巩固疗效，必须心肾兼治或专从肾治。清医罗国纲论心肾相关之理， 调心肾取舍之法，良足借鉴。罗氏谓：怔仲惊悸等症，“虽有心脾肝肾之分，然阳通乎阴，心本于 肾。上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精，以精气原有互根之用也。又须知人有 之所主者心，心之所藏者神，神之所养者血。心血一虚，神无所依，而诸症百生。治者或先养 心，或先补肾，或早夜补肾，中时补心”。径将肾指为心之本，凡有心病，即便无肾病之证，治肾 亦不为误；更妙在治心与治肾相间进行，或标而本之，或本而标之，两相辅成，宜其病自根除。 张氏举久病失眠而论诸种心病之治曰：“失寐而安心神，犹西药之‘镇静安眠’也，旦夕或安，却 不保翌日之宁，且用久则效微；而治肾则不然，无求近利，功在致远，虽嫌鞭长，应期当操胜券。” 失寐如此，它证亦然。 心病有触时而发者，亦当从肾治而收功。张氏论此类疾病，倡以阴阳统之，一为阳弱，能春 夏不能秋冬；一为阴弱，能秋冬不能春夏。如皮肤疮疡与血衄之疾，疾在心火旺而阴虚，病发春 夏，补心而泻心，治之有碍有逆，应当夏病冬治，滋肾养心，可望春夏安宁。曾治张某，女，１７ 岁，病鼻衄，春夏作而秋冬愈，发时在西医五官科常规治疗，或在中医处调经和血，终难根治，届 时仍衄。来诊时方于五官科止血毕，求服中药，以期久安。诊其脉细数，舌正红，动则心悸，夜 寐多梦易惊，月经先后不定期，血量时多。认是心阴血虚，为疏天王补心丹，而每于月经后半期 服六味地黄丸３盒，冬月不辍，直服至来春，翌年随访衄血未再发。
第五卷６３３ #### 七、阐发燥证理论 张氏在新疆工作数十年，极重六气致病理论的研用，尤其结合当地燥气亢盛的特点，对燥 证的辨析和调治方法有独到见解和经验。在很多疾病的诊治过程中，常从燥证理法入手，进行 辨证施治，取得显著疗效。《内经》论燥，以燥配秋，属阴，性凉而干；至金刘完素，以《内经》病机 十九条独于燥气缺如，乃补燥气病状，后世遵之，但言其阴阳属性；迄明清温病学家崛起，敢以 温燥立论，喻昌、王孟英、石芾南等各有阐发，说理、辨证、药治使用俱全，持论精当，足以振耀千 古，启迪后学。是故清季以往，燥气理论可谓备矣！然以古医者生涯所及，涉足西北腹地者固 少，闻或未备，目睹盖寡，其于西北燥证自然无从论及。张氏在学习古人理论的基础上，对西北 燥证特点良多阐发，亲自经验，丰翼古论，可谓推陈出新。
（一）肺燥脾湿论 传统论燥，有阴阳、凉温、时令、方域、内外上下、正化兼化、气分血分之别。若论及西北地 区燥气特点，除《内经》有寒、燥定论外，后世只重西北之寒，不重言燥。然则于燥气之证，多重 时令而轻方域。张氏认为，西北地区尤其新疆境内多荒漠戈壁，气候干旱，少雨多风，燥邪猖獗 可知；此地又属严寒地带，寒气亦多，故对寒凉之燥，当地医师已有共识。但若言及温燥，则医 或疑之；至若言燥而兼湿，则非但疑之，犹且斥之。张氏恰能超出常见，倡导肺燥脾湿之说，举 温凉燥湿交互并存，燥与湿主从兼化为西北燥证特征，确切地阐明了西北地区气候、方域，饮 食、起居、发病，病证和治疗的特殊规律。 所谓温凉燥湿交互并存，是指西北燥证，既有温燥，又有凉燥，燥中有湿，湿中有燥。陆晋 笙曰：“风与火合则化热燥，属阳；风与寒合则化清燥，属阴。盖物之焦干者为热燥，水之冻冷者 为寒燥。”（《景景室医稿杂存》）新疆地陵多风，秋冬或夜晚气寒地冰，风寒即化凉燥；又其大漠 日炳，夏日或午间气温骤升，风火交煽，即化温燥。并且，一年之内，自秋冬而春夏，燥由凉转 温；由春夏而秋冬，燥自温而转凉。一日之内，昼午而昏夜，燥由温而化凉；昏夜而昼午，燥由凉 而化温。且新疆夏秋日照既长，瓜果丰硕，渴而啖饮，外燥而内湿；冬令早春，雪化犹寒，而室居 暖气火墙烧烤，外湿而内燥，张氏谓：新疆寒暑多变，风高土燥，柔体薄质难耐，惯以大块羊牛肉 食，与内地小切薄片不同，则其内燥自助，痰湿易生可知，此均燥湿共生之由。俗称“朝穿皮袄 晚披纱，围着火炉吃西瓜”，既是一种奇特的人文景观，亦乃特殊的病因病机所在。所谓燥与 湿主从兼化，是指西北地区燥行于天，湿郁于地；燥胜于外，湿蕴于内；以燥为主，燥而兼湿；燥 可化湿，湿亦化燥。究其所因，仍是西北既寒且火的气候使然。石芾南曰：“水火即燥湿所变， 而燥湿又因寒热而化也，水气寒，火气热，寒搏则燥生，热灼则燥成，热蒸则湿动，寒郁则湿凝， 是寒热皆能化为燥湿也。”（《医原》）惟其如此，自然西北地区之燥与湿不惟并存，而且可互为转 化。但毕竟燥气胜于湿气，在主次因果先后关系上，燥为主为因在先，湿为从为化在后。湿与 燥并行于西北，人在气交中，必有感而为病者，病之后的证候特点，便是肺燥脾湿。临床所见， 既有咳嗽、痰粘、无痰、呛咳、气急、胸闷痛、毛发失泽、面色晦滞、口咽干燥之肺家燥证，又有纳 呆、苔腻、脘腹满闷、肢体困乏、大便不爽、小便混浊等脾家湿证。张氏治此多取法叶天士，但又 变易其制。认为：天士居东南卑湿之处，治温治湿为其长，偶尔治燥，常为燥邪多发之秋令，不
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#### 比新疆地区燥气横亘于四时，故可取其治燥与治湿异时之方，以佐本地燥湿兼顾同时治。或 问：治燥以润，治湿用燥，分而治之则可，合为一方，宁不相悖？张氏称，这正是取法叶氏而不用 他法的道理。盖叶氏治燥用辛凉甘润，究其治湿，亦远燥热，徐大椿评叶案曰：“治湿不用燥热 之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法。”然则叶氏不以燥而治温，其治湿与治燥 两不相左也明矣。张氏常用叶氏案中桑叶、沙参、薄荷、扁豆、梨皮、茯神、花粉以疗肺气之燥； 而取滑石、白蔻、竹叶、通草、芦根、苡仁、茯苓、芦根、白术、木瓜、泽泻等利湿清热，或将叶案中 的厚朴改为朴花。杏仁一药，叶氏既用于湿，亦用于燥，张氏亦尝用此药以为治燥干将，且视病 之虚实新久而分别选用苦杏仁、甜杏仁、巴旦杏仁等。曾治孙某某，女，５２岁，病慢性支气管炎 有年，每以客邪引发，发则呛咳殊甚，舌红苔腻干，脉细寸涩。断为燥咳，肺燥脾湿。为疏辛甘 宣化法：桑叶、桑白皮、地骨皮、炒黄芩、大生地、元参、天花粉、知母、淡竹叶、蝉衣、芦根。复诊 加沙参、石斛、款冬花、紫菀，前后１０余剂咳平，诸恙如失。按：此例润燥以辛甘润，化湿用清疏 微苦，脾肺同调，两不为碍。方内蝉衣一味，允为特出。徐评叶案云：“有风而燥，当兼治风，案 中未备。”本例发病每因客感外邪，其燥因风引可知，加蝉衣疏风于外，可补叶案未及。
（二）外燥治肺，内燥治肾，均宜启脾论 邵新甫论内外燥云：外燥“始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先”；“内伤者乃人之 本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜， 大补地黄丸、六味丸之类是也”。此外燥治肺，内燥治肾所本。又云：“气分失治，则延及于血， 下病失治，则祸及乎上，喘咳痿厥，三消噫膈之萌，总由此致。大凡津液结而为患者，必佐辛通 之气味；精血竭而为患者，必藉血肉滋填；在表佐风药而成功，在腑以缓通为要务。”此外燥内燥 之变证治法。张氏治内外燥尚用此理并有发明。尝谓：外燥治肺，不运脾则难于成功；内燥治 肾，不启脾不能弋获。盖西北之燥，无不及脾，无不夹湿也。不惟如此，张氏于临证极善变通， 使内外燥理论与当前临床新见问题相结合，使燥证理法的运用范围更加拓宽。如将治燥用于 各类癌肿病人之放疗或化疗之后，取得显著效果。治昂某某，男，５７岁，右侧肺癌，经放、化治 疗后，呼吸气粗，腰膝酸软，四肢困乏，纳呆，苔薄腻，中有裂纹，痰瘀内侵，当荣运三焦。疏方： 桑叶９克，桑白皮、北沙参、太子参各１２克，生苡仁３０克、百合１２克、生地１２克、知母９克、海 蛤壳１２克、蒲公英１５克、茯苓１０克、芦根１５克、生牡蛎３０克。７剂后，喘息平，肢体困乏大 减，食有增加，气力渐增，几近常人，惟略觉腰背酸软。按：放射治疗对人几近乎外燥侵伤，化疗 则同乎内燥耗灼，其伤损气阴甚重，张氏借燥证治法调理放、化疗后综合征，颇具临床意义。本 案用荣运三焦法有获，于理法切当。方用桑叶、桑白皮、沙参、贝母、知母、芦根治燥干肺，达上 焦气分；苡仁、太子参、茯苓健脾化湿，斡旋于中焦；生地、生牡蛎、山萸肉、川断益肾养阴、滋荣 下焦，因有脾湿阻滞，故不用血肉滋腻之品。体现了外燥治肺，内燥治肾，均宜启脾的原则。 八、论老年病用补法 “虚则补之，实则泻之”是中医治则中的根本大法，也是老年病治疗过程中必须恪守的基本 原则。人至老年，机体的阴阳气血虽然仍可保持动态的平衡，但是，由于体内津液精血神气的 自然消耗，这种生理性的动态平衡，比中青年容易受到精神情志、六淫之邪和饮食劳倦等影响
第五卷６３５ #### 而失去平衡和稳定，以致罹患各种疾病，甚至出现危及生命的严重情况。因此，辨别老年病人 的临证虚实，及时采取补虚泻实的准确措施，对于疾病的转归显得更加重要。张氏在治疗老年 病实践中积累了不少经验，尤对补法有深刻体会。 （一）老年病补虚大法 １滋阴扶阳：阳虚补阳，多补而兼温，阴虚补阴，多补而兼清，此乃补益常法。古人说：“阳 虚者，阴必走，阴虚者，阳必凑”，“阳失阴而离者，不补阴无以守散失之气；水失火而散者，不补 火无以生垂竭之阴。”是为补益变法。因为水火相济，阴阳互根，阴可损及阳，阳亦可损及阴。 老年病阴阳不足者，常有此类情况，所以，凡阴损及阳者，当于温补剂内参入理阴之品。历代名 医都强调：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴 得阳升而泉源不竭。”至于丹溪主滋阴降火，乃阴中之水亏；景岳主温补，乃阳中之火虚。一补 阳之阴，一补阴之阳。滋阴扶阳或单用，或复出，当审慎辨证，而定治法。老年病尤多阴阳互 损，临床必须灵活掌握病机，不可拘执阴阳一端便施治法。 ２补气养血：“气主煦之，血主濡之”。气虚补气，血虚补血，两虚者，双补之，是补气养血 的基本原则。但是，血虚阴亏心肝火旺者，只可养血理阴，不可妄投补气升阳之品。血虚气弱 者，血药之中必予参芪等补气之品；失血暴脱者，更需遵循“血脱益气”的原则；老人气虚久病 者，须用人参时，宜小剂量而久服，血虚胃薄者，只可先进清补，不可过用龟板、熟地、阿胶等，以 免腻膈碍胃。当然，肾为胃关，如胃纳不佳，源自肾虚者，虽熟地也不忌。景岳新方中，比比皆 是。张氏治胃下垂脘痛一例，年六旬，苔黑浊腻，发作时惟进肉食厚味，方可缓解，予胃关煎，熟 地用至５０克，黑苔化尽，脘痛竟愈。中风名方补阳还五汤为气虚血瘀而设，阴虚肝旺痰火内盛 者，不可妄投；更不可以“小剂量黄芪可升血压，大剂量黄芪可降血压”作为唯一根据，而将补阳 还五汤滥用于高血压中风病例，必须以中医辨证为主，才能取得良好疗效。 ３调中固本：脾为后天之本，胃为水谷之海，治老年病必先审察脾胃，即使是虚证，也应区 别“虚能受补”或“虚不受补”。清代名医叶天士对久病体弱，上中下三焦俱损，主张先治其中， 调理脾胃，使药饵可进，饮食加餐，气血阴阳虽亏亦复。故调中即是固本，固本着重脾胃。东垣 重升阳扶脾，天士主养阴益胃。《医学心悟》作者程钟龄也强调：“相其机宜，循序渐进……谷肉 果菜，食养尽之，以抵于平康。”注意饮食，调理脾胃，的确是老年病治疗中不可忽视的重要一 环。 ４达邪扶正：年老外感，常有反复发作不已者。所谓“邪之所凑，其气必虚”，凡祛风散寒、 清暑利湿、润燥泻火等治标祛邪不应时，必须注意其人正气如何，体虚夹感，是否邪恋正虚，古 方小柴胡汤、葳蕤汤等，后世玉屏风散、参苏饮、人参败毒散等等，都是扶正祛邪的著名方剂。 用之得当，疗效非常显著，是中医治疗外感病之一绝。张氏曾治一老妇，尿毒症伴暑月外感，高 热不退，用多种抗生素不效，予清暑益气汤得手。可见，正确使用达邪扶正之法，必须结合四季 时序之变，了解气血阴阳偏盛不足情况，补虚泻实才能获效。 ５形神调摄：老年病调治，不可单纯依赖药物，还需要根据个人不同情况，注意形神调摄。 因为劳逸精神状态、社会生活环境都对老年人的生理和心理状况产生直接影响。《内经》提出： “五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”说明“力所不胜而极举之，则 形伤也”。精神情志状态对老人健康也有密切关系，所谓“暴怒伤肝，穷思伤脾，极忧伤心，过悲
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#### 伤肺，多恐伤肾”，都说明七情之变可伤人脏腑；反之，如恬淡虚无，怡情悦性，七情有制，不仅 有利于疾病康复，又可使老人益寿延年。此外，审慎房帏、体育锻炼也是调摄老年形神的重要 方面。张氏认为，必须为老人创造良好的精神生活环境，我国历代书画家，儒道高僧，颇多长寿 者，正是因为他们善于施功运气，潜心致志，内守精神，外练筋骨，重视形神调摄，并能持之以恒 的结果。
（二）老年人补益宜忌 １当补：虚者当补。纯虚无实者，辨明脏腑气血阴阳，采取应补对策；虚实夹杂者，补虚泻 实，或先补后攻，或先攻后补，或攻补兼施。唐·孙思邈说：“凡有虚损，无问少长，须补即补，以 意度量而用之。”其中久病调理，宜用平补，暴病固脱，宜用峻补；遇有大虚之证，外若有余，内实 不足，所谓“至虚有盛候”，治病求本，必须补虚，扶正固本，气血阴阳恢复，外实之假象，即可不 泻自去。 ２忌补：病有邪实而正未虚，当祛邪而不可补者。如大实之证，邪热内郁，不能外达，仅见 脉细、肢冷等假象，内有实热是真，外似虚寒是假，所谓“大实有羸状”，治病求本，必须泻实清热 祛邪，邪去则阴阳表里通达，虚寒之假象自然消失；如误投补剂，“一逆尚引日，再逆促命期”。 另有阴虚火旺者，不可再温热扶阳；阳虚寒滞者，不可再凉润滋阴。虽属虚证，也有气血阴阳温 凉宜忌之别。 ３慎补：张氏常引刘鹤一前辈名言：“进大黄而生，生而无功，服人参而死，死而无怨。”时 尚病人喜补，医者以补为常，甚至有专以参茸等贵重药品，取悦病家，有动辄以肾虚断病下药 者。凡药有四气五味，有利必有弊，补益之药也不例外。名医缪仲淳《神农本草经疏》说：“凡 有益于阳虚者，必不利乎阴；有益于阴虚者，必不利乎阳。”老年病调理，尤其要注意病情进退， 权衡利弊得失，谨慎进补，切不可滥用补药，贻误病机。 ４通补：老年病进补，有守补、通补之别，惟通补尤为重要。吴鞠通《医医病书》说：“补五 脏，补以守，补六腑，补以通；补经络、经筋，亦补通也；补九窍，亦补以通”，“补肌肉，则有守有 通。”认为“守补处所用者少”，“通补处所用者多”。他的观点在老年病虚证进补时很有指导意 义。从五脏主藏精气而不泻，六腑主传化物而不藏的总体生理功能看问题，补五脏宜守补，补 六腑宜通补，六腑以通为补，乃人所共知，而五腑气血阴阳不足时，也不是纯用守补之药堆砌。 如用四君子汤治气虚，有白术、茯苓健脾利湿，邪湿既祛，脾气自复，乃补中有通。四物汤治血 虚，当归养血，其性味辛苦甘温，更有川芎辛温，通行血中之气，乃补中有通，钱仲阳制六味地黄 丸，也有三补三泻，寓通于补，相火邪湿既清，肾中真水自安。至于扶阳温补方剂，更是温通补 益兼具，古来名方组织严谨，通补浑然一体，较之蛮补呆滞，生动活泼得多，也有效得多。老人 脏腑功能逐渐衰退，饮入运迟，纯用呆补，常有中满腻滞之弊，况且老年病虚证常伴有气滞血 瘀，停痰宿饮兼证，更需要注意通补方法的应用。 九、方药运用技艺 张氏极重视方药运用技巧，并将中医处方学视作一门特殊的艺术加以研究，曾著文《中医 处方的风格和美学问题》，对处方用药从形式到内容的完善结合进行了有益探讨。
第五卷６３７ #### 张氏学习古代医家的学术思想，十分注意通过处方而研究风格，以了解医者辨证施治过程 中所体现的理法方药相统一的原则和遣方用药时的临床思维规律，有利于借鉴他们的处方结 构技巧和化裁方法，有利于自身的学习继承和发展创新。金元四家如此，张景岳、叶天士亦无 不如此。医家的学术主张，也因其所创名方而一并传世。如东垣的“益气升阳散阴火”观点与 补中益气、升阳益胃等方并传；张景岳的阴阳水火之论与左右归丸共存；叶天士的“脾喜刚燥， 胃喜柔润”与甘寒益胃法齐名等等。 除风格而外，处方的形式美在中医生涯中亦有重要意义。张氏分析了中医处方中的美学 规律，认为“处方即其人”。每位中医学家都有其自身的学术风范和药对套方经验，总会在处方 中体现出相对稳定的程式、和谐一致的原则和各自进退裁变的规律。我们通过临证方药的分 析研究，创造出更多的学术风格，以促进当代医学流派和学术内容的更新和发展。 方药运用是辨证论治过程的最终体现，也是临床疗效成败的关键。张氏十分重视方药的 运用，他认为方药运用不仅是一种科学，也是一门艺术，尝以建筑结构比处方配伍，以用兵比用 药，亦将艺术比用药，作为一门具有特殊艺术性的科学，在运用中很注意攻守得宜，从舍迎让， 纵横合和，进退避就，更讲究疏密布置、形神兼备、浓淡结合等问题。兹就其用方遣药范围、配 伍特点、剂量设置及特殊用药等几个方面作简要阐述。
（一）法宗仲景，临诊长于变 向来医家遵仲景之方为经方，尝用经方者不外两途：一为直用其方，不作加减；一为取其方 意而行变化。张氏认为循方师法，当随证而宜。尝谓：《伤寒论》法方具备，方可统法，法可寓 方。学仲景之法，全由临证斟酌：法方合于临证，可直用其方不疑；有法合而方不合，则变其方 中之药。宁可取法，不便泥方，得方中之意者，非方即方。不得其意，执方无益，似方非方。特 举例说明。 例１：少阴病心悸用麻黄附子细辛汤。 李某某，女，５７岁。患冠心病、房室传导阻滞５年。时有胸闷心悸，间断服用西药及冠心 苏合丸、心血康等中成药，或可缓解，但每因烦劳或外感而复发。近１０余日来复发较重，心悸 气短，胸闷肢凉，求服中药。见其面目晦滞，有欲寐之象，舌淡而暗，脉沉而迟，认是少阴心悸。 疏方：炙麻黄４５克、熟附片４５克、细辛２５克、当归９克、黄芪１０克、太子参１２克、桂枝４５ 克、桑寄生１０克、生姜２片、大枣３枚。７剂后复诊，脉见稍起，心悸气短有减，去桂枝、寄生，加 茯苓１０克、陈皮４５克，７剂。三诊胸闷心悸基本消失，脉转细缓。按：麻黄附子细辛汤用于外 感发热脉沉之证，能温少阴心肾之阳，发太阳卫表之邪。本例见但欲寐而脉沉，知为少阴病，有 心悸胸闷，知为宗阳不足，而脉迟舌暗，则为气血不和，营卫必涩，故以本方配以养血调营之桂 枝、当归、黄芪、太子参等，以寄生益肾气、达经络，交通内外，理法宗伤寒而用方自有变化。 例２：肢厥心痛用乌梅丸。 杜某，女，４７岁。月经将断未断，今已３月未行，病四肢逆冷至肘膝，当心疼痛灼热。经检 查提示有胆囊炎、胆结石。询知有恶心纳少，时吐涎沫，脉见弦而小数，舌红苔白。认作厥阴 病，与乌梅丸法：乌梅９克、川椒２５克、干姜２５克、黄芩４５克、黄连３克、知母１２克、甘草９ 克、当归９克、细辛２５克、枣仁９克、生龙牡各３０克。３剂而心痛止，又４剂而肢温，复用原方 ４剂而病若失，纳食增加，月经来潮。按：当心痛位在上脘，灼热感是胃家郁火，肢厥为阳气不
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#### 达四末之象，且有月经未行，当知为少阳、阳明之气有滞，而厥阴肝血有郁。故仿伤寒厥阴病治 法，以乌梅丸清郁火、温阳气、散厥阴、和肝血而收功，方内虽无直接通达冲任之品，但郁滞既 散，月经自通，是不治而治也。张氏据仲景“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲 食”，而常用本方治胃肠功能紊乱或胆道疾患，每有所获。 例３：烦躁不寐用黄连阿胶汤。 程某某，男，５８岁。病心烦不寐半年。西医诊为冠心病心肌缺血。刻见：脉细数，寸滑，舌 暗，舌尖有芒刺，苔薄腻而干；心悸躁烦，入睡极难，寐则多梦易惊；必服安定等西药方能稍寐。 责其热扰少阴，用黄连阿胶汤加味：黄连４５克、黄芩１０克、阿胶（烊化）１０克、赤白芍各１２克、 炒枣仁１２克、合欢花、皮各１０克、柏子仁１０克、鸡子黄（打冲）１枚。复诊加远志１０克，共服药 １４剂，睡眠改善，可不用西药安眠药而能入睡，心烦顿消，与柏子养心丸调理善后。按：《伤寒 论》载：“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”
（二）药尚天士，裁化运匠心 张氏变伤寒之方治外感，变伤寒之法治杂病，既取法于仲景，亦得济于天士。就其治学思 想而论，张氏认为叶天士虽为温病宗师，但却不失为仲景法旨之传承者，遵仲景而不学天士，终 难入仲景堂室。所以，张氏于天士医案，研用精切，常以叶氏习用方药出入化裁于临床。兹从 《临证指南医案》选出８种病证，每病各抽取１０案，统计其用药范围（味数），再从张氏所治相应 病例中亦各抽取１０张处方，统计其用药范围。同时在清代及当代名医医案中亦抽取相应病证 各１０案，统计其用药作为对照，然后据以计算叶、张两家于各病中用药的相关系数Ｒ： Ｒ＝ｃｏｓ Ⅱ Ｉ＋ａｄ／ｂｃ 式中ａ、ｂ、ｃ分别表示叶与张相同药味数、叶用而张不用之药味数和张用而叶不用之药味 数，ｄ表示与对照用药相比，叶与张均不使用的药味数。统计结果见表１。 表１ 叶、张二氏在８种病证中用药相关性抽样统计 病证类型
叶氏用药数 （ａ＋ｂ） 张氏用药数 （ａ＋ｃ） 相同用药数 （ａ） 相同药百分 比率（％） 叶、张未用药数 （ｄ） 相关系数 （Ｒ） 胃脘痛２９３２２４６４３１００６１ 湿 病３０３７２５５９５１２０５６ 虚 劳３９３７２９６１７１５０５８ 咳 嗽２７３０２１５８３１４０６８ 痰 饮２１２７１７５４８１５０６３ 郁 证３７３５２４５００１００２０ 痹 证３２３３２５６２５９０６９ 泄 泻３７３４２６５７８１６０５４ 表中可见，除郁证外，叶、张二氏相同用药在各病中均超过５０％，其中胃脘痛、痹证、虚劳 已超过６０％。而其相关系数则以痹证、咳嗽、痰饮为大，其中痹证可达０６９。结合具体用药
第五卷６３９ #### 看，张氏治痹证的常用药物仙灵脾、海桐皮、萆、肉苁蓉、狗脊、蜣螂虫等，正是叶案用药；而叶 案治郁证不用柴胡，张氏则常用之，这与表中痹证用药相关系数最大（０６９）而郁证则最小 （０２０）是一致的。为揭示张氏学叶氏而有别于叶氏的用药特点，根据既往对叶天士医案用药 性味比例的统计资料（见《山东中医学院学报》１９８５年第１期１３页），不妨将张氏治案中方药作 抽样统计，抽取案中方药４００张，亦按《中医大辞典·中药分册》为准统计其五种药性药物的用 药频次（以一药一次为单位），结果见表２。两家五类用药的相关性极高。（Ｒ＝０９９，ｐ＜ ００１）。张氏用寒、温药性药物频次比率稍高于叶氏，而热、凉、平性药则稍低。这正是张氏据 西北地域特点和疾病谱不同而变化叶氏用方的反映。 表２ 叶、张两家所用不同药性药物使用频率及比率（％）比较 医 家寒性药热性药湿性药凉性药平性药合 计 叶天士
５８８７ （２９５） ５９６ （３０） ８４１５ （４２１） ９０７ （４５） ４１８２ （２０９） １９９８６ （１０００） 张绚邦
１１９６ （２５１） １５９ （３７） １７５９ （４０３） ２６５ （６１） １０８５ （２４９） ４３６４ （１０００）
（三）方究配伍，和合有定制 张氏运用方药，除宗承古医大家法则外，在配伍组方上有其独到见解。尝将组方配伍比作 建筑，分为“预制”和“组装”两部分。所谓“预制”，即根据某些病的特殊病因病机规律，事先订 定某几味药合成“凝固构件”，以备临证使用。一般为２～４味药，是较药对更大的用药单位。 这些预制配伍的药物，有的是针对病而设，有的是针对病的特征性证而设。兹举数种预制配伍 以资说明。 １珍珠母、草决明、石决明、钩藤：用于老年眩晕（包括高血压、脑动脉硬化等病），因该病 的特征证是风阳翥动，四药合用，正可潜阳熄风。 ２丹参、郁金、葛根：用于胸痹（包括冠心病、肺心病等）之宗气郁滞这一特征证，有行气解 郁活血之功。 ３杏仁、桑叶、茯苓、苏梗：用于新疆地区普通感冒。以杏仁、桑叶宣肃肺气而润肺燥，茯 苓运脾湿，苏梗则理气宽中，两调脾肺，与西北地区肺燥脾湿特点切合，凡患普通感冒，在辨证 用药的同时，必以此四药配合，疗效满意。 ４桑叶、杏仁、枇杷叶、山栀：用于热咳（包括上呼吸道感染等）。 ５麻黄、杏仁、甘草：此直用三拗汤为预制配伍，用于风寒咳嗽（包括慢性支气管炎等）。 本方麻黄小其量，亦用于治西北地区顽固性皮肤病如皲裂、牛皮癣（银屑病）等，取辛以致润，甘 以养荣，为张氏治西北燥病用药特色之一。 ６白芍、川楝子、香附、郁金：用于胁痛（包括慢性肝炎、胆石症等）。 ７淮小麦、百合、白芍：用于癔病、脏躁，三药酸甘合化，心、肝同治，对神经衰弱综合征、前 列腺炎病人，在辨病用药基础上加用此药，常能收效。 ８礞石、竹茹、菖蒲、郁金：用于癫、狂、痫（包括各类精神病和癫痫），以坠痰豁痰，清心开
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#### 窍为法。用药后若见大便下粘液稠浊之物为病与药应，个别见有吐出大量痰液涎沫者，效果更 为显著。 ９麻黄、附子、细辛、桂枝：用于心悸脉结（含房室传导阻滞、病窦综合征等）。方从麻黄附 子细辛汤化出。 １０木防己、白人参、石膏、桂枝：用于哮喘（包括支气管哮喘等）。本方为《金匮》木防己 汤，原治支饮喘满，心下痞坚，今以此治哮喘，合以其他对证而施的药物常能收功。 １１当归、连翘、赤小豆：用于虚淋（包括慢性尿路感染）。本方取《伤寒论》麻黄连翘赤小 豆汤与《金匮要略》赤小豆当归散合方加减而成，以利湿清热和血为法，对虚淋之小便不利、腰 酸尿痛甚宜。 １２鹿衔草、生白术、福泽泻：用于虚淋隐伏之症（包括尿路慢性炎症而体征不明显者，如 后尿道炎等）。此方为《内经》治酒风方，移用于此，有化湿降浊之功。 １３银花、蒲公英、黄连、人中白：用于狐惑（包括白塞氏病）。为气分血分兼顾之制，蒲公 英不惟清热解毒，还可疗虚，人中白祛顽固之结毒，对复发性口炎亦有显效。 １４川断、狗脊、桑寄生：痹证腰痛用之。 １５桔梗、甘草、木蝴蝶：咽痛用之。 １６柴胡、前胡、银柴胡：低热用之。 １７元胡、川楝子、郁金、佛手：脘痛用之。 １８旋复花、茜草、丝瓜络：用于肝着，亦治伏梁（包括慢性肝病、胃炎、食道炎、胸膜炎等）， 取法旋复新绛汤。 上述数种预制配伍为张氏临床常用，有了“预制凝固构件”之后，便是临证“组装”成方的问 题了。有的处方由一个预制配伍件合以它药而成，有的则是两个预制件合以它药而成。后者 如治老年病痴呆、眩晕等，常用老年眩晕和胸痹预制配伍共７味药组成珍珠药方加味。一般而 论，预制配伍多对病而设，是以该病的特征证为依据订定的，而“组装”则兼顾病证，在预制配伍 药之下结合病人体质等辨证依据，增加用药。两种形式的配合也反映了前文所述的病分初中、 证有主客的理论。
（四）量善权衡，跌宕见巧工 张氏用药师法叶氏，其剂量亦以轻巧灵验见长。一般处方用药少则６、７味，多则１３味，平 均每方１０６味药，比叶氏方药味数稍多。今从张氏治案方中和叶天士、蒲辅周医案方中分别 随机抽取１０方，并从当代一般医家医案中亦随机抽取１０方，将各方的药量Ｘ化为标准相对 药量Ｘ′（见《新疆中医药》１９９１年第４期８页周铭心文：《傅青主女科》方药特色浅探及作者考 识方药计量化尝试），用下式计算： Ｘｉ′＝ ２Ｘｉ Ｘｉｍａｘ＋Ｘｉｍｉｎ 式中Ｘ为各药实际用量，分别为中药教材法定的各药之最大用量和最小用量。然后分别计算 各家方药之方均用药数ｎ。方总药量均值ΣＸ′，单位药均药量Ｘ′，方内各药量标准差均值Ｓ，每 方最大最小药药量均值Ｘｉｍａｘ和Ｘｉｍｉｎ，并计算其标准变异系数均值Ｃ，极变异系数均值Ｇ 和主药突出指数均值Ｚ。分别用
第五卷６４１ #### Ｃ＝１／ｎΣ ｎ Ｉ＝１ Ｓｉ／Ｘｉ， Ｇ＝１／ｎΣ ｎ Ｉ＝１ Ｘ′ｉｍａｘ－Ｘ′ｉｍｉｎ Ｘ′ｉｍｉｎ 和 Ｚ＝１／ｎΣ ｎ Ｉ＝１ Ｘ′ｉｍａｘ－Ｘ′ｉ Ｘ′ｉ 定义。结果见表３。 表３ 张氏与各家用药剂量９种指标的比较 方药来源ｎΣＸ′Ｘ′ＳＸ′ｍａｘＸ′ｍｉｎＣＧＺ 叶天士６３４５０６６０４２１４１０２３０６３５１３１１３ 蒲辅周１０３９８０９５０５１２０２０３９０５３４２３１１４ 张绚邦１０６９４０８９０５４１９７０３００６０５５６１２１ 其他医家１２１１３３１１００３３１７３０５９０３０１９３０５７ 表中显示，张氏用药剂量较小（全方总量９４４，较一般医家的１３３为小），单味药量均值亦 较小（０８９，亦比一般医家的１１０为小），但最大与最小的药量差值大（１６７大于一般医家的 １１４），其三项相对指标也十分接近甚至大于叶氏，说明其用药不但轻巧，而且药量跌宕错落， 变化突出。这种跌宕用药之法亦渊源于仲景。张氏认为，《伤寒论》方用药味数不多，但剂量变 化很大，有时大刀阔斧，异军突起，有时巧删轻减，谨细慎微，正是仲景用药精神所在。 不仅如此，张氏对君臣佐使剂量分配亦有新的见解。认为：一般疾病中君药应大于佐药， 但在特殊疾病中则不尽然。如在过敏性疾病用药时，君药用量不一定大，有时反可以小量取 胜，有如武术中“四两拨千斤”之理，小量药物旨在鼓动人体正气，借以祛邪或调理气机。有时 量大不惟无功，甚或致害。因过敏性疾病之病因与病机不同于一般疾病的情况，一般疾病邪气 一分，病证一分，邪气二分，病证二分，病因与证候强弱是相符的；过敏性疾病则不然，邪气一 分，病象十分，证候强度倍于病邪，病因与证候强弱不符。对于后者，若按证候程度用药，不惟 不能解除病因，反会激发病情。似此类病，必以疏理气机，调和气血为要，故佐药反可大于君 药。兹取张氏治过敏性和非过敏性疾病治案处方各３０张，按各案辨证主次与药物性能的关系 确定每方的君药与佐药（其中君药与臣药难以区分时，则连臣药一并计算而取均值），计算各类 药的相对用量，结果见表４。 表４ 过敏性与非过敏性疾病用方君、佐药对比 分 类
抽样次数
君药相对量 Ｘ １ ±Ｓ １ 佐药相对量 Ｘ ２ ±Ｓ ２ 君、佐药用量差 ｄ±Ｓｄ 一般疾病３０１２１±０３０１０２±０２７０２０±０２８ 过敏疾病３００８０±０１９１０５±０３１－０２５±０２４ 对于一般病用方，其君佐药之量差别显著（ｔ＝５９５，ｐ＜００１），君药用量大；过敏性疾 病用方君药用量反小于佐药，两组用方对比，过敏性疾病用方之君药显著小于一般疾病君药用
第五卷６４２
#### 量，佐药用量之间则无明显差别（ｔ＝６３２，ｐ＜００１）。可见，张氏于过敏性疾病，薄其君而厚其 佐，借重疏理的用药法则，是对方剂配伍理论的创新和发展。
（五）别解补泻，常药非常用 前人论补泻之理甚详，张氏尤以景岳立论为允当。认为景岳论补泻不尚空议，极切临证。 其一，景岳阐明补泻与药物寒热的关系：“补必兼温，泻必兼凉。”张氏复借此论为本，以多释必， 进一步阐发阴、阳、气、血四虚证之治法。认为气虚、阳虚，补气、助阳为定法，治疗用药固为温 热，血虚之治，温药亦得强半，惟阴虚才得凉药滋补，况补阴亦须补气健脾兼行之，补血又有益 气变法，如是四虚之补，用温热药时多，用清凉药时少，未尝纯用寒药。其二，景岳揭示了使用 补法温法的必要条件或运用关键：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病 者，便当兼补，以调营卫精血之气；亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼 温，以培命门脾胃之气。”这一点更为紧要，因临证虚实寒热之辨不易，使用补法温法，常不知有 无虚证的候，或不知有无温补所忌之证，却从反面考究其不当见之证，委实有出凡响，握定补法 之纲领，正是《内经》“有者求之，无者求之”旨意所在。张氏临证用药常从景岳之说化出，灵活 遣药。其识证以舌脉为锤定，凡舌无红绛，苔不腻滞、干燥老黄，脉无弦滑劲数者，只要有一二 虚证之状，便用温补或健中运脾之品。最常用黄芪配茯苓，太子参配白术作为基础，在各病证 用药的情况下加用，可收到扶正顾中，标本兼得之效。不惟如此，张氏对补药运用另有新识。 在临证中摸索了一些特殊用药经验。指出：研用药物补泻之理不能拘限于本草所载如许，更要 探求本草何以有载及何以无载之事，从药物治病之源头寻求活水，从治法高处着眼以求本质。 古人用药何尝凿分补泻，《神农本草经》以三品分类，上品药养命，中品养性，下品治病，所列药 物之治病疗疾多与今法一致，而所言或补或泻延寿颐养之情常与今时相左，所以，就补泻论药 性，古人并未统一，后学何可坐实，尤当从具体治疗中汲取补泻活法。兹举蒲公英为例说明。 蒲公英之用于乳痈肿毒、疔疮疹疡，有清热解毒、消肿止痛之功，人尽知之，医家很少用于 他治。张氏指出，该药功效甚佳，不但祛邪，亦可扶正，可用于肾虚之证，尤其于下焦有湿热困 滞而气阴已者，用此药可补泻双获，两不挂碍。同时，本品用量可以较大，无害胃气，不妨食纳。 故常用此药治疗紫癜肾、慢性肾盂炎、红斑性狼疮、慢性尿道炎、盆腔炎以及泌尿生殖系统结核 等，凡既有湿热又有肾气肾阴虚损者，以该药为君为佐皆可收功。其药性平和，清热而不伤阳， 祛湿而不伤阴，散结而不破气，凉血而不滞血，多利无害。曾治赵某，女，３２岁，因患“紫癜肾”， 下肢中度浮肿，小便不利，腰酸痛，肢体因重。尿检蛋白＋～＋＋，脉小滑，按之无力，舌苔根 腻。辨为湿热久羁下焦，肾阴耗伤，气化不利，水湿泛溢。用蒲公英、鹿衔草为君，佐以茯苓、仙 灵脾、银花、茅根、甘草、王不留行等，或加连翘、黄柏，服药４０余剂，浮肿消退，尿检基本正常， 体况转佳。按：李时珍谓：“萨谦斋瑞竹堂方，有擦牙乌须发还少丹，甚言此草（即蒲公英）之功， 盖取其能通肾也。故东垣李氏言其为少阴本经必用之药，而著本草不知此义。”古方擦牙用本 品可收乌须发驻容颜之功，但有方治而无理法；李东垣言该药入少阴经，有理法而无方治。张 氏取义古方，师法东垣，陈明其理，而设方辟治，足以补临证未备。由此药之理以引申之：补药 无确界，本草言补者固为补药，古未定为补药而又能祛邪泻实且不伤气阴、不碍中阳、不滞腻、 不燥烈者，亦可视为兼补之药。所谓“临证功夫，神用无方”，信有以也。 另有某些药物，张氏常用于人所不用之证。如白鲜皮一药，医多用皮肤瘙痒性疾病，张氏
第五卷６４３ #### 则常用以治疗痹证，对风寒湿性关节痛，类风湿性关节炎，以及中风后遗症等病，每用白鲜皮伍 以祛风湿通经络或养血和营之品，有良好效果。李时珍在《本草纲目》中说道：“白鲜皮气寒善 行，味苦性燥，足太阴、阳明经去湿热药也，兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药，世医止施之疮 科，浅矣。”且《千金》、《外台》早用于蠲痹，可知张氏用此药并非无所本。 （六）厚积薄发，采民族医药 中医药学是中华民族在长期的医疗、生活实践中逐渐形成的具有独特理论体系和民族风 格的传统医学，是我国各民族共同创造的伟大财富。新疆是多民族聚居地区，是丝绸（绿洲）之 路的主要通道。历代医家在为促进新疆各民族医药学的形成和发展、促进中外科技文化交流 过程中，也同时为促进各兄弟民族相互之间的团结进步和学术交流作出了巨大的贡献。张氏 在新疆从医３０余年，同当地的民族医药专家和各族群众，建立了深厚感情。新疆特殊的自然 人文环境，丰富的中药、民族药材资源，尤其是自古以来以中原文化为主体的中医药学和维吾 尔医学、哈萨克医学、蒙藏医学源远流长的珍贵史料，以及中国传统医学在中亚各国和阿拉伯 世界越来越大的影响，对他的学术发展提供了丰富的营养和广阔的天地。他广学博采，开拓进 取，在理论上汲取兄弟民族医学精华，在实践中推广应用地产中药，民族药材，积累了宝贵的经 验。他认为维吾尔医学基本理论中火、气、水、土的“四大物质学说”；由四大物质相互作用而形 成的平和与非平和属性的“气质学说”；由胆液质、血液质、粘液质、黑胆质构成的“四种体液学 说”等等，很值得中医在辨别邪正标本虚实、阐发病因病机时汲取和借鉴。对哈萨克医学、蒙、 藏医学中有关食疗、水疗、火灸、刺血等非药物治疗方法和一些动植物、矿物药材的特殊应用， 以及在新疆蒙古族、哈萨克族、锡伯族中广为流传的骨折外伤的内服外治方法都很推崇和称 道。他根据《史记·扁鹊仓公列传》所载“饮是以上池之水”，提出“上池之水”应训释为居高临下 的“位极云天之水”，如天山瑶池（天池）之水即近此义。比通常解释作“未沾地面之水，如草木 露水”更觉妥贴实在，且此水源自亘古冰川，流水涌泉，味甘微寒，有和脾胃、润肌肤、泽毛发、解 毒止渴、益寿延年功效，倡导用以炮制入药。他考证天山雪莲花性味功能，将戈壁肉苁蓉，西域 沙棘果、野阿魏蘑菇和新疆枸杞子等药与之配伍成具有滋阴扶阳、益气养血、填精补髓、充形旺 神功效的“雪莲葆春精”。他通过临床验证，指出伊犁蔷薇红景天确有补气血、祛瘀生新和止血 功效；其适应原样作用及其耐缺氧，抗疲劳作用，似同中医通补心肝气血、调摄肺脾肾精元之气 的功效相一致；将它同有芳香开泄、强心利湿、理气化痰的维药苏则（唇香草）、中药丹参等组成 “天香丹”对高血压、高血脂和冠心病有确切疗效。在此基础上中药、维吾尔药并用的“心脑喜 康”处方，也广泛地运用于心脑血管疾病的治疗。他以和田玉屑为主药修合成“和田碧玉散”， 对治疗口疳舌疡和顽固性溃疡有良好作用。他将民族药中具有补中益气、润肺补肾的奴乎特 （鹰嘴豆）、健脾和胃的比也（）、理气解郁的卡孜力古力（玫瑰花）同中药配伍成消导和胃方 剂，也在临床处方中应用取效。 他还常收集少数民族民间简便有效的单方、验方，经过筛选，应用于临床，或入药、或为饵， 作为辨证施治的辅助。如治肺癌、肺结核用甜巴旦杏仁以补虚润肺化痰；久泄用石榴糖浆以调 中涩肠；肾病蛋白尿用无盐奶茶以补脾肾而利尿；病后虚羸不足用酸马奶、精羊肉汤（去浮油） 以补精神气血；脾肾两虚用鹰嘴豆、糯米煮粥；肾虚阳痿、风寒湿痹用雪莲花泡酒；高血压、高血 脂、冠心病患者嘱用红花籽油取代其他动植物油入菜肴，萎缩性胃炎常饮少量无核干葡萄酒，
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#### 斑秃、须眉稀落用乌色曼草外擦。他致力于兄弟民族医药之间的学术交流和开发，以及严谨求 实、继承发扬的治学精神，对培养各民族传统医学后继人才，促进各民族医药共同繁荣和发展， 都有一定的指导意义和参考价值。 临证特色 一、冠心病证治 冠心病在近年来发病率呈上升趋势。我国冠心病检出率的增高同人民生活水平提高、饮 食谱改变、医疗卫生事业发展以及人群寿龄延长都有关系。 世界卫生组织（ＷＨＯ）将本病分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失 常五种类型。目前，国内外专题研究甚多，有的已达到亚分子、分子水平，外科治疗也在不断发 展中。 随着我国中医和中西医结合事业的蓬勃发展，当代中医对冠心病的认识，已经超过了中医 古籍中原有的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”和“心悸”、“怔忡”内容，不仅从辨病诊断上广泛吸收 了现代医学理化实验和仪器检测方法，而且在临床辨证施治中也充分体现了新一代中医继承 和发展的学识水平。 张氏认为冠心病的病因病机不外饮食劳倦，七情内伤，寒凝热郁，年老体虚而导致心脏血 脉的气血阴阳失调。临证所见有虚有实，或虚实互见，其实者大多表现为气滞血瘀、痰浊水饮、 寒凝热郁，其虚者轻则脏腑气血阴阳不足，重则气血升降失常，阴阳不相顺接，厥逆暴脱，甚则 危及生命于顷刻之间。张氏强调，冠心病证治要诀以中医脏腑学说为指导，高度概括为：“不离 乎心，不止于心；治本在补，治标在通”。
（一）冠心病的心脏本体病证治 １虚证：虚则补之，故凡虚证，当以补为主。 （１）心气虚：临证见一般气虚症状外，常伴有心悸怔忡，胸闷隐痛，脉虚细或结代，治以补益 心气，常用太子参、党参、黄芪、炙草、朱茯神等，气虚明显者，用生晒参，或红参、高丽参。 （２）心血虚：除血虚一般见症外，常伴有胸闷胸痛、怔忡不寐等。张氏特别注意气血相生和 阴血与共之理，不囿于养血四物类。血虚而气常不足，仿归脾、养心汤加入补气药二三味；血虚 而阴不足，常可见烦热盗汗，舌淡欠津，脉或促或结代、或细数，常用当归、生地、白芍、枸杞、麦 冬、玉竹、炒枣仁、五味子等。 （３）心阴虚：阴虚而见心系证候，如心悸怔忡，怵惕不寐，胸痛隐隐，脉细数，可滋养心阴，一 般用补心丹，以治偏阴气虚者；黄连阿胶汤以治偏心肾阴虚，水亏火旺者，前者每以太子参、北 沙参、紫丹参、京无参并用，后者虽阿胶鸡子黄亦不避其滋腻。 （４）心阳虚：温补心阳为正治常法，轻则桂甘龙牡汤，重则参附汤，阳虚者，每兼气虚，故用
第五卷６４５ #### 生晒参，有时用红参、高丽参。 （５）心气血两虚：益气补血，养血安神，以人参归脾汤为主方，胸痛不寐者加琥珀、三七粉。 （６）心气阴两虚：益气补阴，养心安神，补心丹仅用于一般轻证，重者必用生脉饮，其中用参 极为讲究，偏阴虚者用西洋参，偏气虚者用生晒参，曾见张氏治气阴两竭，脉露虾游鱼翔欲脱 者，用大剂吉林野山参加天麦冬、五味子，而得离险境。 （７）心阴阳两虚：本证脉象每有或促、或结、或代，张氏常用仲景复脉汤，并指出，本方麦冬、 生地、阿胶同桂枝、生姜并用，加入炙草、人参、大枣、麻仁方中，气血阴阳兼顾。于重证者更强 调用酒、水各半浸渍煎药，借清酒之力通脉而和阴阳，乃运用本方紧要之处。 ２实证（虚实互兼证）：无论气血寒热，痰湿水饮之郁滞，皆以通为要。 （１）痰瘀互结：冠心病从痰瘀论治，已为众多医家所共识。张氏认为此类证必须有痰、有瘀 见症，且需明辨瘀血成因，是气滞血瘀，或血涩血瘀，或气虚乏鼓动之力而血瘀，或血虚生化无 权而血瘀；痰证需辨水气痰湿，或膏梁厚味，脂积肠肥，内聚成痰，或脾肾虚而津液不能气化，积 郁成痰，治法各有机巧。化痰祛瘀，如桃红四物合星附导痰及丹参、瓜蒌、贝母、地龙等，乃一般 通用常法，辨痰瘀而审证求因，方为治病求本之法。 （２）心脉痹阻：如胸痛彻背，胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白类通阳宣痹；营卫气血不调，心脉痹阻 者，常用丹参饮，甚则血府逐瘀汤；气机窒塞而致者，常用柴胡、元胡、香附、丹参、葛根、郁金、降 香、三七、乳没等。 （３）寒凝热郁：冠心病纯见寒凝热郁者不多，但无论心绞痛，或心肌梗塞，也确有此类证象， 张氏曾治顽固性心绞痛而见寒凝阳微，心痛彻背，背痛彻心，中西药难以缓解，用乌头、赤石脂、 川椒、干姜、附子而得效。又曾见心肌梗塞后反复心悸怔忡，胸闷胸痛，苔黄腻舌红，烦躁便结 者，用泻心合黄连温胆汤之后，下通，苔化，痛悸均缓解。 （４）水气凌心：冠心病久病，心肾功能不全，乃心脾肾同病，本虚而标实，苓桂术甘、实脾饮、 真武汤辨证选方。张氏常用葶苈子、黑白丑、木防己、川椒目、生牡蛎、泽泻、丹参、桃仁、郁金， 加入辨证方中。
（二）心脏与其他脏腑相关病证治 按脏腑辨证，各有特征，治疗亦各有特点。 １心肝血虚：养血柔肝，安神宁心，张氏擅用东垣补肝汤（四物汤加枣仁、木瓜、甘草）加 味。 ２心脾两虚：益气养血，调摄心脾，以归脾汤加减为主。补药中必佐通调气血之品。 ３心肺气虚：此类症见心悸怔忡外，常伴有胸闷气短，甚则呛咳喘促，必补益心肺之气，用 人参、黄芪、甘草、远志、茯神、丹参、姜枣为治。 ４心肾不交：冠心病而见不寐，心悸，常法治之未效，要考虑心肾不交。其见症有两类，一 为肾中之火浮游而心火内燔致心肾不交者，用黄连、肉桂，交泰心肾；一为肾中之水不足，心火 上炎，而心肾不交者，宜壮水制火，用黄连阿胶汤，即叶天士泻南补北之法，张氏常用之。 ５心肾阳虚：冠心病属中医心系病范畴，然张氏认为心肾手足少阴，表里相关，常用心病 治肾之法，故温补心肾之阳气，实心病治肾之类，以真武汤加参芪。 ６心胆不宁：冠心病心悸胸痛不寐，善恐易惊，苔腻脉滑，用温胆汤为主方，此方临证变化
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#### 甚多，如舌红脉数者，加黄连；心肾虚而痰甚者加人参、山萸肉、枣仁等即十味温胆汤方法。近 贤张伯臾、蒲辅周前辈亦常用之。
（三）特征证证治 除上述辨证施治类型外，张氏常将以胸痹、心痛为主要表现的冠心病病人，以及有类似表 现的男、女更年期症状，并为一类，为特征证，定一主方而行加减变化。主治以开达宗阳，通心 脉，益心气，余可依证而治。 主方取名丹参郁金汤，药物如下： 丹参１３克、郁金１０克、葛根１０克、瓜蒌１２克、薤白１０克、合欢皮１０克、元胡１０克、佛手 ４５克、太子参１２克、枣仁１０克、远志１０克。 本方前三味药一般不变，是主要药物，余药均可随证化裁。胸闷气憋，去太子参、枣仁、檀 香、砂仁、枳壳。心悸气短，加茯苓、柏子仁、代赭石、苏梗，去瓜蒌、薤白、佛手。心律不齐，脉促 而数者去元胡、薤白、远志，加沙参、麦冬、五味子、龙骨、百合。心胃引痛，去瓜蒌、薤白、枣仁， 加金铃子、苏梗、香附、炒麦芽。高年兼眩晕头痛者，去元胡、远志、薤白，加珍珠母、草石决明、 钩藤。其有心律不齐而慢，见结或代脉者，则改用下方：熟附片（先煎）４５克、炙麻黄３克、北 细辛２５克、太子参１５克、天麦冬各１０克、五味子３克、淡干姜３克、桂枝９克、煅龙牡各３０ 克、通草３克、炙甘草４５克。 王某某，男，５４岁。胸闷、心区痛７年，反复发作。查心电图发现有陈旧性心肌梗塞，动态 心电图揭示ＳＴ段压低持续时间较长。多次住院或门诊调治，症状时有复发。近３个月来又复 加重，伴心悸、气短、心下痞胀，心电图报告有心肌缺血。脉细涩，舌暗唇淡，苔白腻不匀。心胃 同病，胸阳塞滞，气分病延及血分，议通阳达气，兼以和中：太子参１２克、丹参１２克、葛根１２ 克、郁金１０克、檀香４５克、元胡９克、桃仁９克、炒枣仁９克、降香４５克、枇杷叶１２克、砂仁 ４５克。７剂后再诊，气短大减，胸闷觉宽，时有心悸，脉舌如前。再以上方去枇杷叶，加合欢 皮、炒枣仁１０克，２０余剂后症状消除，查心电图缺血改善。按：古人以胃称心下，胃痛或称心 痛，后人分出真心痛以区别于胃腑气痛。其实，冠心病时有兼脘痛者，或有心胆综合征者，均系 其临床特殊表现。本案心胃同病，用治心为主，兼开胃滞，气血同治，借诸香心胃兼通者收功， 似可印证古法。 总之，张氏总结出冠心病中医临床证治要诀为“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通” 个字。 二、高血压病的临床研究 据流行病学统计，我国约有高血压患者８５００万人，所以高血压病的防治在今后仍将作为 重点。张氏在新疆长期医疗实践中，将中医药、民族医药融会贯通，筛选组合成方，在治疗高血 压病方面积累了丰富的经验。 高血压病属于中医的“眩晕”、“肝风”、“肝阳”、“中风”、“心悸”等病证范畴，历代医家对此 类病证的病因病机各有见地，以眩晕为例，有因肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、气血亏虚等不 同因素所致。张氏认为高血压病乃本虚标实之证，病机要点在于气血阴阳失调、清浊升降失
第五卷６４７ #### 常。审证求因，突出风、火（阳）、痰、瘀、虚五个方面。治疗原则在于燮理阴阳，调摄气血，降浊 升清，标本兼顾。指出本病多数有上盛下虚之特点，即肝肾不足于下，风阳痰瘀阻挠于上，临床 表现为眩晕、头痛、心悸、头面烘热、胸闷、脉弦等症最为常见。张氏将维吾尔药和传统中药组 方而成的“心脑喜康”，全方共奏调摄肝肾、理气和血、平肝潜阳、熄风化痰之功效。 “阳化内风”是清代著名医家叶天士根据前人有关内风的理论通过自己的实践，首先提出 “内风，乃身中阳气之动变”而导致“内风动越”的一种病理现象。由于肝为风木之脏，体阴而用 阳，所以叶天士往往将阳化内风和肝阳化风相提并论，为后世医家对肝风的病因病机、辨证施 治提出了一套很有特色的理论。 阳化内风的主要病机是：①肝肾阴亏，精血不足。②温热伤阴，火生风动。③脾胃中虚，土 衰木横，气伤风动。④情志内伤，五志之火化风而动。⑤气血不足，阴阳俱亏，虚阳僭逆，内风 浮动。以上种种均可出现眩晕、头痛、耳鸣、心悸不寐、肢体麻木，甚则偏瘫、痿痹、抽搐、口眼 斜等症。所以叶天士“阳化内风”之说，并不单纯是指中风而言，《临证指南医案》从外感热病到 内伤杂病，从内外妇儿各科到许多病证中都有记载。张氏在临床实践中治疗高血压时，特别推 崇“阳化内风”之说，这也是他过去受到张伯臾、刘鹤一，特别是程门雪等老前辈理论和实践指 导，通过自己实践总结的经验心得。在临床方面，我们不仅在高血压病运用，在动脉硬化、帕金 森氏病、脑血管意外等都可运用此理论。
（一）“心脑喜康”治疗高血压病的组方依据及其临床评价 心脑喜康乃张氏在新疆长期医疗实践中将中药、民族药融会而成的效方之一，其组成与评 价如下： 唇香草：维药名苏则，有强心利湿、理气化痰、芳香开泄、消炎散结之功效。张氏认为，唇香 草之芳香开泄，具有舒展清阳、通调神机之功效。 红景天：取伊犁蔷薇红景天，有补气养血、活血化瘀和止血功效。具有类似人参、刺五加作 用，张氏认为新疆特产蔷薇红景天的适应原样作用及其耐缺氧、抗疲劳作用，不仅同通补心肝 气血相关，而且有调摄肺脾肾精元之气的综合功效。 罗布麻：维药名罗布欢的尔，有平肝熄风、降压镇静、强心利尿作用，研究表明罗布麻叶煎 剂及罗布麻叶黄酮甙静注均可使犬和猫血压下降，其降压原理与直接扩血管有关。 玫瑰花：维药名卡孜尔古丽，有理气解郁，镇静安神，和血养血之功效。 丹参：有养血活血、宁心安神功效。可增加冠脉流量，改善微循环和血液流变性，降低血浆 粘度，并提高机体耐缺氧能力。 葛根：有解肌升清、生津止渴功效。有明显降压作用，并有广泛的β－受体阻滞作用。 钩藤：有熄风止痉、清热平肝功效。对实验动物有明显的降压作用，是一种非竞争性钙拮 抗剂。 珍珠母：维药名赛达甫，有平肝潜阳、清肝明目、镇心安神功效。维医还认为其有止血、强 壮、止痛及止泻作用。 专题研究表明：心脑喜康对常见证型高血压病人的降压效果为８６７％，其降压幅度优于 卡托普利；对临床症状的改善高达９３３％。
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（二）“心脑喜康”对高血压病患者和自发性高血压大鼠血浆内皮素 （ＥＴ）、降钙素基因相关肽（ＣＧＲＰ）含量变化的影响及其意义 内皮素与降钙素基因相关肽在心血管疾病中，作为一组相互对应的神经肽，同中医阴阳相 关理论相似。假设前者收缩血管而升压者为阳；后者舒张血管而降压者为阴，两者通过消长制 约、互动调节而维持正常血压水平，其相互关系同中医阴阳学说中，交感互根、对立制约、消长 制约关系、保持动态平衡十分相似。自发性高血压大鼠实验和临床病例验证证明，心脑喜康可 以降低血浆内皮素含量，升高降钙素基因相关肽水平，使血压下降，同本方调摄肝肾、理气和 血、平肝潜阳、熄风化痰之功效相吻合。张氏将维吾尔药和传统中药巧妙配伍，合理组方，对临 床高血压病治疗已有确切疗效。 三、脑血管病（眩晕、痴呆）证治 张氏临床接诊老年脑血管病人甚多，主要包括脑动脉硬化、脑血管痉挛、脑梗塞、脑出血、 脑萎缩等病及其后遗症，此类病常以眩晕、昏厥、抽搐、偏瘫、语謇和痴呆等为主症。其中中风 病（猝中）猝发时来势凶，变化快，危及生命，成为古今医家重要课题。张氏认为：中风与现代医 学急性脑血管病相似又不可等同，如蛛网膜下腔出血可有头痛晕厥无偏瘫而当“同病异治”；颅 内肿瘤由于病灶位置不同，亦可出现中风相类症状而可“异病同治”。张氏对中风辨证要点与 眩晕相似，强调风、火、痰、瘀、虚五个方面，着眼于有无神识障碍。如仅口眼歪斜、舌强语謇、肢 体偏瘫者，按中经络证治；伴神识昏迷者，按中脏腑处理。中脏腑者因虚实不同分为闭证、脱 证、内闭外脱证三种。闭证乃邪实内闭；脱证系阴阳气血虚脱；内闭外脱多虚实夹杂。临证体 会，闭证多见于脑血流动力学改变所致颅内压增高、脑水肿阶段；内闭外脱证往往见于颅内病 损加重，或伴有感染、水与电质紊乱和酸中毒阶段，此时可开始形成脑疝；脱证时酸中毒、水与 电质紊乱或感染进一步加重，脑疝未能改善，呼吸循环濒临衰竭。故此内闭外脱常系中风由实 而虚，由闭而脱演变过程的关键时刻，也是中医辨证施治、抢救生命的重要时机。 张氏论该类病证，认为其病因病机复杂，且多数病人已在老年，既有禀赋体质差异，又有情 志境遇和医疗调摄不同，以致临床证候虚实错杂，邪正参差，变化多端。因此，对本类病的辨证 论治应十分审慎，他在长期实践中摸索出一些识证用药规律，可概括为以下几点：
（一）识主要病机，拟基本方药 张氏在考察古医家认识眩晕等证的理论时认为，历代各家众说不一，不应视为各家相左相 悖，而应看作是认识的历史过程的不断深化。大抵《内经》责之肝风与“上气不足”、“髓海不 足”；刘河间责之风而兼火；朱丹溪则偏主于痰；张景岳却认其为虚，强调“无虚不作眩，当以治 虚为主”。至陈修园综合各家学说，阐明各种因素的病机联系，提出风生火动，风木克土，土病 生痰，肝病及母，肾精亏虚，髓海不足而病的理论，并指出：“其言虚者，言其病根；实者，言其病 象，理本一贯。”张氏认为本类病其本虚在肾与肝之精气阴血不足，其实在风、火、痰、瘀之侵扰 清窍，前者为病之本，后者为病之标。至于它脏之虚，瘀血漫生，燥湿内阻，亦可由是而致。至 此，综各家之诊，合为一论，于病机认识可谓周备。然而，张氏持论并不止于此。他说，中医辨
第五卷６４９ #### 证论治不但要全面认识病机能，以据证下药，更要抓住主要病机以确定治疗大则。本类病有时 来势急迫凶险，病机证治往往不在其本，而在其标，尤其是风阳上扰，痰火瘀阻，而风阳上扰尤 为紧要，故其治疗理当先标后本，以潜阳熄风，化痰清火祛瘀为基本治法，而熄风潜阳更当为法 中之法。此法既定，就必须确立一基本药。但适于此法的药物甚多，究竟用何药为妥？张氏在 反复临证中认真筛选，拟定一基本方明珠钩藤方。该方四药为：珍珠母３０克，草石决明各 １５克，钩藤１２克。据张氏经验，此四药之潜阳熄风，不伤正气，不耗阴血，于脾胃无碍；平降亢 阳而外，犹可宁神于心，清火于肝，化痰于脾，且能通腑气，开心窍，乃平正王道之品。无论眩 晕、痴呆或兼头痛，心悸、不寐、惊悸、怔忡、耳鸣、麻木、抽搐等症，亦无论有热无热，痰多痰少， 抑或虚实孰轻孰重，常可用此四味为基础，再随辨证加用它药。
（二）谨察诸窍，以明补泻 张氏诊法特色已见前述，其于老年脑血管病人的诊察，尤非常法可概。其中察诸窍以明补 泻为主要特点。他认为，人之衰老，于官窍最可征验，其脑血管病人尤然，故察诸窍之虚实，大 致可知内脏之盛衰，以之指导用药也适当。 一察目之干涩与眵泪。前者虚后者实，病在肝；虚加枸杞子、女贞子、花蕤仁，实加谷精草、 密蒙花、青葙子。二察耳鸣与聋。鸣实而聋虚，又暴鸣多实，又久鸣多虚；虚加 熟地、磁石，实 加龙胆草、栀子。三察鼻子之红白。红实白虚：白加太子参、黄芪，红加桑叶、菊花。四察口唇 之暗与淡，暗紫为实，加丹参、郁金；淡白为虚，如太子参、茯苓。五察舌质之胖淡、齿印与暗红 芒刺。前为虚后为实：实加柴胡、郁金、丹参，虚加党参、白术、茯苓。其察上窍也大致如此。下 窍看法，于脑血管病更为重要。张氏常以此作为用药和判断预后的依据。一察大便干结与否， 干者实，其舌见淡润者非真实，仿黄龙汤方法，用制川军、太子参，其舌红干者为真实，用承气 法，加制川军、厚朴。便溏稀者预后差于干者。二察小便之多少。夜尿多为虚，宜加覆盆子、桑 螵蛸、牡蛎；其兼有口干便秘者治之较难。尿少为实，涓点而出者虚中有实，兼口干者宜加茯 苓、泽泻、石斛。此察下窍虚实之法。其他辨证加减用药，宜在基本方之上相机而施，如痴呆之 加菖蒲、远志、龟板，步履艰难之加川断、桂仲、寄生、白鲜皮，血压高之加天麻、夏枯草、猪苓，合 并冠心病之加薤白、桃仁、红花等，不作赘述。
（三）宜王治，忌霸治 《不宣秘录》有所谓“王治”、“霸治”之论，张氏以为确当辨别运用之。对脑血管病，肝火直 冲者外，切忌霸治，只宜王治。王治，指用药平和中允之治；霸治，指用药峻猛毒重之治。脑血 管病人多已高年，精血固亏，脏气向衰，其对药物之感应亦钝，不似青壮者之用药可随拨随应， 效果期而可待。所以对此病若用峻药、重药，其望速效者必难，而已虚之内脏不堪重负，还可 致或它病。因此，张氏虽用补阳还五汤，但与他人不同，他认为，不详加辨别，动辄用黄芪数十 克或百余克，以为得计，实则霸治也。盖气虚血涩处急性期者，偶用未尝不可，至慢性期者，急 于峻补，固非允当，且该类病人卧床已久，胃气已伤，药力既少凭借，用药一多，反增胃家负担， 期望达药力于四旁也必难。又如川芎、枳实、砂仁、蔻仁、木香等品，在老年病中亦不宜过量使 用，以免有耗气动血之虞。 张氏诊治大致以上法为本，除药治而外，每嘱病人家属以饮食护理宜忌，以“多言”、“勤
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#### 动”、“缩食”、“畅腑”（通畅大便小便）八字为调护要诀，且将“多言”（与病人多说话交流）于老年 性痴呆防治中放在首位，这也是张氏经验之谈。兹举两例治案于下： 古某某，女，４４岁，维族。３个月前因脑血栓形成中风住院治疗好转，后遗右半身活动不 便，口歪，医以补阳还五汤治疗不应，来诊时舌本强拘不灵，言语不利，头目眩晕，脉细弦，舌红 苔少。风中经络，痰浊阻滞。气血虽伤而补之不应，当虑风气交阻，治风为主。处方：珍珠母 ３０克、草石决明各１５克、钩藤１２克、大生地１２克、枸杞子１２克、白鲜皮１２克、木防己９克、杜 仲１２克、桑寄生１２克、地龙９克、怀牛膝９克。７剂复诊，眩晕好转，余症尚在，再以原方去寄 生，加石菖蒲３克。服３０余剂，舌强语謇亦见好转，右半身活动有进步。按：补阳还五汤为治 中风后遗症要方，投而不效，法非不确，料是风痰未除，邪正杂处，用药或碍，故直以珍珠母汤法 加减获效。方内白鲜皮祛内外之风，木防己、寄生疗痹祛湿，菖蒲开心窍，是本方特点。 周某某，男，６９岁。患高血压病、脑动脉硬化５年余。久苦眩晕，视物昏蒙，常服降压西 药、脑复康及中成药。３年前以“脑出血”晕厥住院调治，小愈后遗眩晕，记忆不能连贯，反应迟 钝，如痴如呆，虽经调治，症不能除。刻诊：脉细弦尺沉，舌苔厚腻欠津。风阳亢动，随风夹痰， 上蒙清空为其标；高年精乏，癸水告竭，肝木失荣为其本。好在中气未馁，用药有途。潜阳熄风 化痰于上，滋肾固本填精于下。疏方：珍珠母３０克、草石决明各１２克、钩藤１２克、太子参１２ 克、丹参９克、郁金９克、枸杞子９克、石菖蒲３克、五味子３克、远志９克、枣仁９克。复诊眩晕 有减，忆事不利，眠寐不实，原方加葛根１２克。三诊记忆稍见改善，腰膝无力，加熟地、杜仲、沙 苑子。服５０余剂，记忆已能连贯，寤寐如常，眩晕不作。按：此案用方为基本方明珠钩藤汤加 味，实有天王补心丹之意。以“神志之心”病，动用宁心养血者远志、枣仁、菖蒲、五味子，有补有 敛有通，虽无“血肉之心”为病之症，亦加用丹参、郁金、葛根等相关药物，取运心血，之所以养心 神也。张氏认为：此案菖蒲、五味均用３克。前者用以豁痰开窍、宣通心气，过则反耗心气；后 者敛气生津、滋肾养心，过则可致郁滞，况两药本非君药，用量不宜过大。 四、过敏性疾病用药特色 张氏临床接治过敏性疾病不少，其辨证论治组方遣药更具特色。主要方法可总结为三条：
（一）薄君而厚佐，要妙在疏理 张氏十分注重处方用药的结构学，认为中医不传之秘在于量，《伤寒论》用药味数不多，但 其剂量变化悬殊，却是其精髓之一。欲入仲景堂室，非在药量上下功夫不可。处方遣药，君则 药重，臣佐药轻，乃制方量药之常；常法治常病无不可，用于异常之病则或有不可。过敏性疾 病，或为咳喘，或为鼽衄，或为斑疹，或为飧泄，论其症状，固如常病；但其来如山洪，去如落汐， 其发也往往势不能制，其间也悠忽若失，究其情势，却与诸病截然不同。然则病本异常，治当别 论，用方量药，不必囿于定式。大抵治主证之君，量未必重，应兼证之佐，量未必轻；不拳拳于平 治，更借重于疏理。经对张氏治该类病的医案统计分析，其君药用量大多小于佐药，从中可见 张氏治过敏性疾病出奇制胜的关键。曾治易某某，女，１５岁，患哮喘有年，若胸闷，喘促，气急， 汗出，喉中哮鸣，每于寒冷季节或气温骤变时发作，西医诊为“支气管哮喘”，给解痉药可缓解， 但反复发作。今发数日，喘促，脉浮躁，舌苔白滑，认作风寒郁束，与小青龙汤化裁：炙麻黄、干
第五卷６５１ #### 姜各２５克，桂枝３克，杏仁、前胡、厚朴、白果各９克，白芍６克，桑白皮１２克，五味子、射干各 ４５克。７剂而喘平，继以金匮肾气丸法善后，以冀不发。按：本例主证风寒无疑，用小青龙汤 治之正切，惟麻桂姜用量殊少，而疏利之品量重且多，何以“后”其所因（风寒）如此？盖同是风 寒致喘，寻常之病，邪微喘微，邪盛喘甚，治必以祛邪为主；过敏之疾，邪微喘反甚，治当理气为 要，倘循常法依证量邪而重驱之，势必诛伐无过，甚或激发病机，导致不可收拾。
（二）风寒避其锋，湿热迎其锐 《内经》揆度奇恒法内，有“微者逆之，甚者从之”之论，后人仅以寒热真假，虚实真假之反治 法视之，其义实失之狭。张氏于治疗过敏性疾病用药中恰能追蹑经旨，发前人未发之蕴，值得 探讨。推究六淫致病之理，有正化、从化之变，是知因体质、时势不同，病因性质与见症性质本 可不同。过敏性疾病患者体质特殊，对邪气激发后的反应每异于常人；同是过敏性疾病患者， 对不同邪气的反应亦有所偏，对风寒反应甚而急，对湿热反应徐而缓。张氏治过敏性疾病，见 风寒证者，虑其寒气本厉，得风更急，故用药不可孟浪，量宜小，或用反佐；见湿热证者，虑其热 性虽烈，有湿则缓，直须迎而击之，不必顾忌，此亦微甚逆从之法也。至于缓急先后，离合运用， “逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调”，又当临证详审。兹举两例以资说明。 张某某，女，５１岁，患慢性荨麻疹有年，反复发作。发时四肢及头部疹块较红，剧痒，抓破 流出黄水，此伏彼起，近发尤甚，心烦不寐，舌苔黄干，脉小数。与利湿清热佐以疏风：黄柏、赤 芍、生甘草、乌梅各９克，苡仁、白鲜皮各１２克，煅龙牡各１５克，苍术、防风、当归各１６克，蝉衣 ３克。服２０余剂平复。又治张某某，女，２３岁，四肢伸侧发出大小不等“风团”，瘙痒不甚，遇风 冷加重，已历数月。手足觉凉，恶风寒，月经量少，脉细舌淡。与疏风散寒、益气养血：黄芪、当 归、赤芍、白芍、炙甘草、桃仁、乌梅各９克，红花３克，大枣３枚，桂枝、吴萸各２５克，生姜２片， ７剂而疹块消失，改益气养血通络善后。同是荨麻疹，前例证属湿热，祛湿清热药多而重，后者 证属风寒，疏风散寒药少而轻，用药不同如此。其治法之逆从迎让已可斑窥。
（三）治脾间治肾，治肾须调肝 张氏认为，病之过敏，与肝气失和相关。《内经》称“肝为罢极之本”。罢极，应激反应之谓 也。过敏的中医实质是邪气激惹正气为病，正是人体应激状态的特殊表现。所以，肝经气血失 调，当属该类疾病的共同内因。肝气失调，肝血虚滞，亢木乘土，势必累及中气；乙癸同源，肝病 及肾，则又有伤下元，然而治过敏性疾病，调肝为首务，其余或脾或肾，亦为治疗关键。张氏据 “欲速效者，当求之脾；欲缓图者，当归于肾”的学术主张，治过敏性疾病时，除调肝药必用外，亦 多动用脾肾二经药，往往发作期脾经药多而缓解期肾经药多。如治季某某，男，４０岁。患腹痛 泄泻，其痛阵发如绞，便如粥样而伴粘液，诊为“过敏性结肠炎”，为疏健脾和中法：党参、白术、 炒山楂、炒神曲各９克，茯苓、白芍各１２克，木香、甘草各４５克，青陈皮各６克，防风９克，黄 连、干姜各３克。１０余剂而痛泻止。后转为便秘，伴神疲，腰酸，腹中不舒，复与益肾疏肝和胃 法：怀山药、川断、鹿衔草、大腹皮各１２克，白术、枳壳、川楝子、炒山楂、炒神曲各９克，降香 ４５克，珍珠母３０克。有时加狗脊、仙灵脾、生熟地，共２０余剂，症状消失。按：向治痛泻有痛 泻要方，本案亦用其药。本案痛泻因寒热失宜而起，激发肝脾不和，故以黄连、干姜为君，参术 苓草等为佐以治脾，陈皮、防风、白芍为佐以理气柔肝。治脾于前，益肾于后，始终未离疏肝，可
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#### 以体现张氏治过敏性疾病的主导思想。 综上所述，张氏治过敏性疾病重视“邪正相激”的病机特点，以治肝为主，兼及脾肾，并区别 不同邪气，揆度逆从取舍，缓急迎让，权衡君佐药量配合，在辨证基础上掌握了治疗该类疾病的 枢要，这对疑难病的辨证论治亦有重要的指导意义。 五、肝胆疾病证治 肝胆病临床常见，检测技术进步，调治之药极多，但或反为多累，病家苦于广告无所适从， 医家每有歧路亡羊之慨。张氏对本病虽亦中西酌参，但尤倾向从中医病证辨识为主。认为治 胆囊炎、胆石症，可直从胆胃两经入手，治肝炎则从肝脾两经入手；前者通而泻之，后者补而调 之。大法如此，亦当有变：肝炎之有湿热蕴伏者，何尝无泻；胆囊疾患之兼虚者亦可有补；总以 辨识证候为准。他反对本病治疗中仅凭化验指标左右用药的风气，化验指标可以参考，然而必 须结合辨证。兹对其治疗慢性肝炎的经验作简要介绍。 张氏治本病，在辨证上亦多责之气滞血瘀、脾胃虚弱、气阴两虚、寒湿困滞、肝脾不和等类 型，但他有自己的一套施治用药经验。 一曰宜健脾不宜补脾：本病气虚者殊多，补脾健脾，随宜选用，但更多宜健运调脾。何谓 补？何为健？张氏认为：滞守为补，运化为健；气厚为补，气薄为健；量大为补，量小为健；温补 为补，平补为健；苓术为健，参芪为补；参芪相较，芪补而参健；参类相较，红参、白参为补，党参、 太子参为健；等等。 二曰宜柔肝不宜伐肝：此论医家均有道及，而张氏则有细论。谓柔者柔和调养者也，肝气 肝火不甚，治从和缓平正者曰柔肝；伐者克伐制胜者也，疏肝之劲急者曰伐肝。以此而用药，宁 用香附不用木香；宁用郁金，不用川芎；宁用菊花，不用薄荷。 三曰宜和血不宜破血：慢性肝病血瘀者不在少数，活血化瘀之法运用极多。但本病即使有 瘀血显证，也只宜和血，当慎破血。当归、赤白芍、郁金、玫瑰花可用；三棱、莪术、没药当慎用。 慎用，非不用。非用时，亦可使用，然不能久用，不能取常量用，宜半量用之。 张氏治慢性肝炎既守定制，亦多权变。 其基本方为：柴胡９克、当归１２克、赤白芍各１０克、元胡９克、川楝子１０克、郁金１０克、青 皮９克、香附９克、茵陈１２克、茯苓１２克。 随证可选加白术、党参、女贞子、旱莲草、枣仁、桃仁、红花、海藻、昆布、三棱、牡蛎、鳖甲、黄 芩等。 如治吕某，男，４４岁。查有乙肝数年，食后腹胀，肝脾肿大，刷牙则齿衄，面色苍暗，脉细 弦，舌暗红，苔白薄腻。湿热久羁，肝肾阴分已耗，血气不和，当和血益阴，利湿清热。疏方：柴 胡、赤白芍、炒楂曲各９克，当归、炙鳖甲、大麦冬、茵陈、女贞子各１２克，生苡仁３０克，败酱草 １５克，五味子３克。５剂后复诊，龈衄已止，纳食呆滞，头晕乏力，上方去鳖甲、麦冬，加白术１２ 克，枳壳、茯苓各１０克，陈皮６克。７剂后诸症悉消。复以六味地黄丸调理。 又治张某，男，１７岁，患乙肝４年，曾经中西医各方治疗，经未应手。诊时见舌清边现齿 印，苔白微腻，脉细软；面色苍白，纳食小碍，小便黄，大便时溏。认作中气虚弱，脾湿不化。治 用益气健脾化湿常法：太子参１２克，丹参１３克，白术、香附、柴胡、茯苓各９克，陈皮６克，五味
第五卷６５３ #### 子４５克，苡仁３０克，茵陈１５克。疏方７剂。病人以路远不能复诊，自行以原方连服４０余剂， 复查免疫试验均转阴性，纳食、二便均调。 按：两案乙肝病人，前案为症结胁下，证属湿热久羁、肝肾阴虚、气血郁滞；后案为食少便 溏，证属脾虚夹湿，气化失宜，均用基本方加减变化而治愈。张氏于利湿解毒药主张暴病可重， 久病宜轻，如茵陈、败酱草、蛇舌草等，最多用至１５克，过用易致伤脾滞胃，又不利于祛邪，后案 可为注脚。于破血活血药，虽见症积亦不可过量使用，只宜先用当归、赤白芍、鳖甲等品，前案 疏方即如此。 六、特异病证治 临床常有特殊病状，西医不能确诊病类，中医亦难辨识证疾，或有虽辨证清楚但依法调治 不效。对此类病证，张氏接治后每能作出确切判断，施以相应方法而取得较好效果。
（一）膀胱咳 马某，女，４５岁，回族。病咳嗽２月，由客邪引起，几经抗菌治疗而不解。刻诊：脉细弦，尺 部躁，舌淡苔薄白。咳而少痰。宜宣肃肺气：桑叶、桑白皮、杏仁、前胡各９克，银花、芦根各１５ 克，连翘、冬瓜子、天花粉、枇杷叶各１２克，麦冬１０克，射干、生甘草各４５克。７剂复诊，咳稍 减，但下午仍发而甚。询之它症，告以每咳前必全身紧张，咳时必有尿遗出，既往患有慢性肾盂 炎。脉则尺部躁，舌亦如前。又询知其夜尿频，可至３～４次。乃断为“膀胱咳”，责肾阳不足， 膀胱气化不利，卫气不能温运，上使肺气不得肃降。疏方：鹿角霜９克，补骨脂、苏子、钟乳石各 １０克，熟地、杜仲、紫菀、麦冬各１２克，炙麻黄、五味子各３克。７剂。三诊述咳嗽大减，小便已 不遗出，夜尿减少，再以原方善后果。按：本例咳嗽先用宣肃肺气不效，后断为膀胱咳，以温肾 阳助气化收功。《素问·咳论》曰：“肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。”正与本案病 状相同，故从上病下取，直治下元而有获。
（二）人流后脏躁 徐某某，女，３１岁，１个月前刮宫后感冒发热，抗菌治疗热虽退，却见悲哀欲哭，心烦不宁， 坐立不安，夜难入寐。某院诊为“神经衰弱”，治以服五味子糖浆，症无稍改。来诊时双目呆滞， 眶满盈泪，问其病则悲不自胜，脉细软，舌淡红。断为脏躁。治以养心阴和营血：炙甘草、炒枣 仁、远志、泽兰叶各９克，淮小麦一撮、大枣５枚，丹参、煅龙骨各１５克，合欢皮１２克。７剂后复 诊，悲哭不作。按：脏躁见于人工流产后，血分先伤，血伤心气失养，乃有是证。用甘麦大枣汤 益心气宁心神，尤牡敛心气养心阴，合欢皮、枣仁、远志调阴阳、宁心志，丹参、泽兰疗血分之滞， 古法新制，投而应手。
（三）经筋掣痛 韦某某，女，５２岁。病手足掣痛拘急数月。曾服中药治疗，反见口舌生疮、头目晕眩。检 视前所用方为独活寄生汤加减。其脉弦而细，舌红少苔。询知其手痛从手指上逆至前臂、上 臂，足则痛自肝经循行处上走，痛时觉筋抽动拘急，关节处则不肿不痛，皮肤无变化。认是经筋
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#### 病，为血不养筋所致。疏方：当归１２克，白芍、生地、枣仁、木瓜均９克，川芎、木通、甘草各４５ 克，海桐皮１０克，桑枝１５克，青葱管三茎。服５剂后掣痛缓解。仍以原方善后。按：病不在关 节，知经络内无痹阻，是以通经络常法未效。筋脉拘急，沿肝经循行，当责筋病，舌红少苔为阴 伤之象，是以不耐祛风散寒之剂。益用养血遂阴荣筋收功。方中海桐皮、桑枝，用以通达络脉； 四物与枣仁、木瓜养血荣筋，青葱管、木通清疏兼化为引药。 名案评析 一、重症肌无力（痿证）案 范某，女，３８岁，军人。 初诊：１９９３年４月２０日。 双眼睑下垂、目珠突出２年。病人于２年来无特殊原因而发现眼睑下垂，抬举艰难，并见 目珠突出。医院诊治，确诊为“重症肌无力，伴甲状腺功能亢进”。接受西医方法治疗效 果不明显，亦经中药、针灸调治，终无进展，辗转来诊。察见双睑下垂，不能抬举，目珠则显有外 突；脉数濡细，舌苔薄白；精神尚可，纳食欠香。睑胞属土轮，无力上提当责中阳清气不升；目珠 突而脉数，又必因风木之动。似此肝、脾二经俱病，而同时见证于双目，治当益气补中、升举清 阳，佐以疏风柔肝。方用自拟振痿弛张汤化裁： 生炙黄芪各１２克、炒白术９克、潞党参１２克、软柴胡４５克、炙升麻３克、西羌活３克、紫 丹参１５克、干地龙９克、制全蝎２５克、炒枣仁９克、陈皮４５克、桑寄生１２克、仙灵脾１０克，７ 剂。 二诊：药后眼睑略有上举，脉濡细，苔薄白，仍予原方。 三诊：服１５剂后，睑垂减轻，抬眼睡觉有力。惟目珠时觉抖动，肢体乏力。原方去柴胡、羌 活、葛根、陈皮，加西洋参２５克、天麦冬各１０克、五味子２５克、茯苓９克、谷精草１２克、黄精 １２克。嘱服１５剂。 四诊：诸症见轻，脉细软，舌苔薄白。疏方：生晒参３克、天麦冬各１２克、五味子３克、怀山 药１２克、生炙黄芪各１０克、当归身９克、丹参皮各１２克、桑寄生１２克、鹿衔草１５克、钩藤１２ 克、炒白术９克、蝉衣３克、珍珠母３０克、灵磁石３０克。 上方连服２０剂，辍药半月，再服２０剂。其后每月坚持服药，并间断停药休息，眼睑几近常 人，病情未见复发。 ［评析］向来治痿之法，大抵无外于益气调中大则。近人因痿证痿软无力，虑其肌肉经筋弛 缓不张，是以每欲选用增强肌张力的药物，如马钱子等品即常见用。张氏认为该病虽以痿软见 证，但系经筋弛张失调为患，不可一意增强肌力，应当张弛兼施，以调为法，假之时日，则振起有 望，若拳拳于肌力增强，或可暂效于一时，终难持久。本例病人以双睑无力上举为主症，且见目 珠外突，遂诊为痿证类风，由中气虚清阳不升、肝经风气乘虚上动而致。故用经验方振痿弛张
第五卷６５５ #### 汤，以芪、参、术补中气之虚，柴胡、羌活、地龙、陈皮、丹参，疏风理气、和血运经；更用仙灵脾、升 麻升举阳气，振奋经筋之力，全蝎、炒枣仁祛风定痉，缓和脉络之急。二诊以肢体乏力，目珠抖 动，虑风药升散，易伤肝体，故减疏风之品，而加益气柔肝者，后诊加当归、鹿衔草、钩藤、蝉衣、 珍珠母、磁石等品，平降浊气与风阳，坚持服药而收功。从该案治验可见，治痿软之证，首要者 当推健脾益气，这一原则应始终坚持，不可动摇。其次为和肝血，养肝体，张氏多用丹参、当归、 赤白芍等。其三为弛张并用，张氏喜借重全蝎、地龙、钩藤、枣仁等以缓筋之急；而以升麻、仙灵 脾、桂枝等以升举阳气，振奋筋力。其四为守定主方，功在日久。张氏每诊虽变换药，但主方大 致不变，并嘱病家坚持用药，以保证疗效巩固，不致反复。 二、精神分裂症（癫狂）案 兰某某，女，３２岁，中学教师。 初诊：１９９２年１１月１０日。 病人由家属陪同来诊。家属代述：精神异常２年。２年前因情志不遂并受惊吓后发病，先 见抑郁少神，出言无序，独语妄见；继则心悸易惊，悲喜无常；后竟狂言烦躁，甚则不寐不食，奔 走不羁。经多方检查，诊为“精神分裂症”。给服镇静药物，可控制其狂动，终难复其神识，且辍 药必发。亦曾接受中药治疗，效均不显，遂来求治。察见两目钝滞少神，面色潮红，舌苔黄腻； 大便干结，数日不行，纳食呆少；脉则细而弦滑。问其所苦，则多言自傲，对所写病案，妄加评 说，所答更不着边际。断为痰热内蕴之候。失志伤肝，惊恐少神，肝郁气结，脾运迟滞，停湿生 痰，痰气交结化火，内蔽心窍，扰乱心神，乃有是症。治非豁痰开结，清热启闭不可。拟加味温 胆汤：胆南星、天竺黄、姜半夏、朱茯苓、炒枳实、青竹菇、青礞石各９克，川黄连３克，薄橘红、制 川军、节菖蒲各４５克，珍珠母３０克。水煎，分２次温服，日１剂。 二诊：服上药５剂后，大便通畅，腹中鸣响，旋而涌吐痰涎盈盆，几致昏厥，其后神志陡然清 爽，言语畅利，伦次分明。服竟７剂未再吐痰。今诊但见脉仍弦滑，舌红苔黄。痰火未尽，终为 遗患，务必清涤之，再予原方去礞石。 三诊：７剂后，症状基本消失，俨若常人，惟神疲乏力而已。诊其脉细小弦，舌苔薄黄，面之 潮红已退，但夜寐不安，饮食未馨。痰去热清，中宫未和，胃气待复。不可再事攻伐，议和胃调 中善后果，以绝生痰之源。疏方：法半夏、云茯苓、炒枳壳、青竹茹、制香附、广郁金各９克，薄橘 红、佛手片各４５克，乌梅肉６克，合欢皮１２克，炙甘草３克。１０剂。嘱养２月，已如常人，勤 奋教学，百日后专程来乌鲁木齐答谢，礼仪甚周。 ［评析］精神分裂症在中医属癫狂病类。癫、狂均系神志失常疾病，证候虽有阴阳之别，但 病机变化却互相关联，常是癫久致狂，狂已而癫。本案病人先有痰气结滞，继成痰火扰神，为癫 而后狂者无疑。方用温胆汤除痰清热宁神，加竺黄、黄连清化心经痰火，川军荡涤心胃郁热，复 用珍珠母、菖蒲宁神开窍。更取滚利积痰之青礞石为君药，法皆中的，宜其所投辄应，诸症悉 平。又，本案于初诊用药后涌吐痰涎盆许，神识顿爽，颇为鲜见。考既往各家癫狂治案，亦不乏 有驱出痰涎而愈者，如严继春治沈氏妇人热病发狂，用生铁落饮合滚痰丸“二剂而腹痛，大便色 如红酱，兼有白色胶痰，而狂势顿平”（《全国名医验案类编》）；尹性初治江氏妻癫狂，“先吐其 痰”，用牙皂、细辛、明矾煎汁，“灌入后吐痰碗许，神识即清，继用开郁除痰之品，以清余邪”，进
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#### 一剂而“便泻数次，浊去清升，态度如常”（《全国名医验案类编续集》）。两案均有痰涎排出，前 者因用豁痰潜降之品，痰得从便而下；后者因施涌吐之药，痰得从吐而出，药应其用，固所宜见 之转机也。至于本案，则未用涌吐药而得吐，虽礞石祛痰利器，究属重坠下行者，何以致吐，值 得探讨。此或药证切合后，调动人体自身驱邪机能所为，古人所谓“药后瞑眩”者是也。 三、出血性坏死性小肠炎（血痢）案 于某某，女，６５岁，汉族。 初诊：１９７６年７月１０日。 先以便血５医院，应邀会诊。大便下血，昼夜数十行，脘阻腹胀，神识滞钝， 舌卷不伸，质红绛，苔粗黄，中焦黑，扪之津液全无，如按介壳，脉细而疏数不匀，左尺微弱不耐 导按，趺阳脉若有若无，太溪脉浮弦而空。常欲饮水，渴饮不解，饮而不多。热积胃肠，迫血妄 下，血耗阴涸，热蒙心包，阳盛阴竭之证，趺阳之脉绝细，太溪真脏脉见，病势凶险，急当清热凉 血，救阴固脱，即以清热开窍，仿犀地、增液、紫雪复合变化为方： 水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、川黄连３克、陈阿胶（烊化）９克、生地榆１５克、北 沙参３０克、天麦冬各１２克、金石斛１２克、紫雪丹３克（化入）。 二诊：舌卷已伸，质犹红绛，苔仍糙黄，望之干，扪之已润，上覆之如甲之苔开始退去；脉细 而数，仍有结促之象；便血昨夜起渐减，今晨便中有瘀块血水相杂，腹胀而痛，神识尚未清爽，趺 阳脉细而应指可数，太溪脉浮弦，鼓革之象亦有收敛。血痢重证，热迫营血，再进救阴增液，清 营凉血之剂： 水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、乌梅３克、赤白芍各１２克、金石斛１２克、川黄连３ 克、炒黄芩９克、生甘草４５克、生地榆３０克。 三诊：神识清朗，肢楚体困，脘腹胀痛已减，大便浊秽未清，前见卷缩之绛舌，转成胖润嫩 红，苔底浊白而腻，上浮浊黄，松而不实，脉濡，口唇结痂。营血之邪，渐转气分而出，阴液大涸， 必然损及阳气。再方如下： 川黄连３克、陈阿胶（烊化）６克、炙甘草４５克、乌梅炭４５克、炒米仁１８克、扁豆衣１０ 克、地榆炭１２克、炒白芍９克、云茯苓９克、酒黄芩９克、陈皮３克、炒麦芽１０克。 四诊：热退身凉，血敛痢止，脘腹胀痛已瘥，病后神情疲顿，饮食稍进未香，宜调理脾胃以善 后： 潞党参４５克、生熟米仁各１２克、云茯苓９克、扁豆衣１０克、怀山药９克、苦桔梗３克、炒 枳壳６克、陈皮４５克、焦楂炭９克、炒麦芽１２克。 ［评析］出血性坏死性小肠炎起病急骤，以便血、腹部胀痛、发热、呕吐为主要症状。本例年 已６５岁，发病后发热不甚高，仅３８℃左右，而便血不止，昼夜数十次，无里急后重，无脓液，但 中毒症状很重，会诊时，已处于休克状态。中医四诊所见为舌卷、苔似甲壳，脉细、疏数不匀，神 志迷糊，有时稍清，病势凶险。经清热凉血、滋阴增液，七八剂后，神清血痢已止，后逐渐加入扁 豆衣、炒米仁、云茯苓、怀山药、党参等益脾调中之品，利止后用健脾法，调理脾胃近１０剂，通过 中西医结合抢救，终于痊愈出院。又，若遇病人不能服药时，当用插胃管灌药之法，此法更便于 控制药量和服药时间。
第五卷６５７ #### 四、遗传性出血性毛细血管扩张症（舌衄）案 那某某，男，３０岁，哈萨克族。 初诊：１９６４年１月４日。 舌上前１／３处有一小孔，细如针尖，外覆紫色痂衣，如小赤豆，凡饮食咀嚼，咳嗽及讲话稍 多，则血涌如泉，自小孔喷射而出，发病已１１年，经乌鲁木齐、北京等地口腔科检查，诊断为遗 传性出血性毛细血管扩张症。中医有“舌衄”、“血箭”等病证，与本病相类。舌为心之苗，心主 血脉，舌上溅血，总与心火上炎有关，但昨日适感风邪，咳嗽痰少，先予治标： 冬桑叶９克、光杏仁９克、嫩前胡９克、大力子９克、天花粉９克、带心连翘１２克、生茜草９ 克、仙鹤草９克、炙枇杷叶１０克。另兑炒槐花１２克研细末，敷舌上出血小孔中。每日四五次。 二诊：１９６４年１月６日。咳嗽已罢，舌上出血如故。舌为心苗，舌本属脾，饮食咀嚼，咳嗽 讲话稍多，随即出血，病延１１年，此舌衄也，由心脾郁热、迫血妄行而致。姑拟升麻汤内服，外 用仍予槐花散。 炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍６克、寒水石３０克、炙远志９克、小蓟炭９克、生茜草９ 克、侧柏叶９克、炙杷叶１０克。 三诊：１９６４年１月８日。咳嗽已止，血出略少，疡面紫痂稍见紧缩，边缘呈灰白色。 炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍９克、寒水石３０克、炙远志９克、小蓟炭９克、生茜草９ 克、侧柏叶９克、炙杷叶１０克、干荷叶一角。 外用如前法。 四诊：１９６４年１月１１日。舌衄血涌日渐减少，疡面之灰色圈日渐向内收敛，疡孔日渐缩小 变浅，紫色痂衣已经退去，语言稍多，略有血液渗出，脉小弦带数，苔染灰腻，乃槐花色所致。 炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、炙远志９克、川黄连３克、茜草炭９ 克、侧柏叶９克、小蓟炭９克、干荷叶一角。 外用药如前。 五诊：１９６４年１月１６日。衄血渗出日减，连日来未见血迹，追询病史，其母及妹竟有同样 疾患。 炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、水牛角２５克、小川连３克、茜草炭９ 克、炒槐花１０克、煅人中白４５克。 六诊：１９６４年２月７日。曾因肛病住院手术，出院后继续原治疗。舌衄虽减，尚未痊愈，疡 面未收口，疏方： 水牛角２５克、炙升麻３克、小生地１２克、炙龟板１８克、阿胶珠９克、小蓟炭９克、寒水石３０ 克、生赤芍９克、侧柏炭３０克。 外用：珍珠生肌散掺敷疡孔中。 七诊：１９６４年２月１７日。上方使用１０剂，内外异施，３日来几无衄血，疡面更见缩小，疡缘 仍现苍白色，原方滋阴清热，已退心脾郁火，今当补托清理兼施，以求全璧。 上方去水牛角，加黄芪１５克、当归９克。 此方连用半月，疡面全部愈合，停药观察，多年未复发，舌面已如常人。医院复查
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#### 鉴定，证实已痊愈。 ［评析］本病系遗传性出血性毛细血管扩张病（Ｏｓｌｅｙ－Ｒｅｎｄｕ氏病），临床比较罕见，病因欠 详，有人认为与性腺机能不足有关，通常都有遗传性，可发生在身体的任何部位，病变局部有典 型的网状毛细血管扩张现象。其母及亲妹均患有此病，病损亦在口腔。故可认为其家族遗传 有据。 舌上非损伤性出血，中医称为舌衄，多因心脾蕴热所致。张景岳指出，舌上无故出血，多当 责之心脾二经有火，清医余景和治常熟卢姓案，所载有类本病。本例治疗，始终着眼于心脾二 经，清郁热在先，理气血在后，外用槐花散止血，治以珍珠生肌散收口，前后治疗３个多月始愈， 后再未发。 衄血之见于鼻者为多见，亦易治；见于肤者亦不复少见，治疗稍难；至于舌衄，一般仅偶有 少量渗血，如本病血如泉涌者所见既少，而治疗困难。尤其西医以“遗传”二字名病，更给中医 调治增加心理负担。既为遗传，则其根也深，其改变也不易。本案之治例，可为遗传性疾病之 调治增强信心。案中用方选药，其寒水石、赤芍、水牛角、生地、川连，味味不远清火凉血，不离 心经；而升麻、茜草、荷叶、人中白、阿胶，又从脾经入手，把定升清降浊之法；更兼用量多寡有 致，合以标本内外并治所宜，故能收功。 五、癔病性失语（暴喑）案 例１：马某某，４３岁，回族。 初诊：１９６５年９月１３日。 先是爱子久出不归，思慕积于心，昨失钱款焦急，今晨陡然不能言语。来诊时见其表情滞 钝，坐立不安，肌肉不时掣动，双手插扪胸前。脉象弦滑，苔白腻尖红。忧思郁结，心脾乃伤，舌 为心窍，又属脾络，痰气阻滞，清窍阳气不达，以致成暴喑之变。宜开泄豁痰，畅达气机为先： 法半夏９克、化橘红４５克、炒枳实９克、朱茯神９克、淡竹茹６克、姜川连８克、广郁金９ 克、细菖蒲４５克、礞石滚痰丸１０克（包煎）。 二诊：服药１剂，焦躁即减，再进１剂，即能模仿“阿”、“衣”之单音，腑气畅通，便下粘滞似 痰似胶之秽粪后，已能回答“姓马”，但仍言语欠连贯。痰气之郁有开泄之机，仍行原法： 法半夏９克、化橘红４５克、朱茯神９克、炒枳实９克、淡竹茹６克、姜川连３克、炙远志９ 克、广郁金９克、细菖蒲４５克、合欢花皮各１２克。 三诊：独自来门诊，动作表情一如常人，略嫌单声不扬，前方稍增开音之品，加蝉衣３克。 前后共服药８剂而痊愈。 例２：热某，女，１８岁，维吾尔族。 初诊：１９６５年１２月５日。 １周前因冬夜出房关院门未穿衣而感风寒，初时稍觉寒凛，夜半寒热交作，医院急诊 处理。打针服药，两天后寒热已退，而突然语闭，竟不能发出一声，但能以手势或点头示意。恰 逢婚嫁在即，家人急陪来求诊。见病人一无所苦，惟不能发音，张口结舌，俨若哑人。脉浮且 紧。孙思邈曾有“风寒暴喑，宜发表不宜治喑”的论述，结合病因，本例属风寒闭窍，原服西药， 虽得热退，而表实未解，处麻黄汤：
第五卷６５９ #### 净麻黄１０克、光杏仁９克、川桂枝９克、生甘草４５克、生姜２片。嘱服药后卧床。次晨来 告，药后汗出如雨，夜半语音即出，言谈复常。 ［评析］癔病性失语，中医称暴喑者类此。本案两例病人，前以焦急烦躁而发，后因风寒外 感而致。病因不同，治疗有异。后者有孙思邈之垂示：“风寒之气客于中，滞而不发，故喑不能 言，宜服发表之药，不必治喑。”故直以麻黄汤发散风寒，宣达肺气，竟收速效，足见孙氏之论，必 为彼时经验所来，读古书者能不着意于心！前例暴喑与表情动作之失常并见，而脉舌又见病 象，其病机较后例复杂可知。以苔之腻白，舌尖之红，脉之弦滑，加之发病缘由，断为痰气阻滞 心窍，用豁痰开窍建功。察所用药，温胆汤法外，所加菖蒲、郁金、合欢花皮、远志均调和心气， 开窍解郁之品，又其用礞石滚痰丸入煎，属涤痰开结主将，均与病机切宜，故疗效显见。 六、克隆病伴泛发性疱疹样脓疱病案 阿曼诺娃，女，２３岁，俄罗斯族，独联体铁道工程师。１９９４年９月３医院初 诊。 患者因产后百日突发高热，关节酸痛，脐腹绞痛入院，按急腹症保守治疗。１０天后腹痛缓 解，但胸腹部出现小块红斑，表面散在有小脓疱样皮疹，一周后波及背部及四肢，脓疱疹很快泛 发全身，融合成片，自溃后大片脱落，流滋甚多；身热时起时伏，病延三四月，先后经俄、哈、美、 德及以色列等国专家会诊检测，一致认为本病与免疫异常有关，诊断为克隆病伴泛发性疱疹样 脓疱病。曾予抗生素、激素、免疫调节剂对症治疗未效，自体植皮两次失败。通过外事途径，特 邀张氏率中国新疆医疗专家组一行四人，赴莫斯科会诊。张氏诊时见患者除面部、双手与股内 侧小块皮肤完好外，几已体无完肤；脓疱痂皮脱落处如剥皮宿兔，植皮亦未弥合，惨淡晦暗无生 气；面色苍白，形体消瘦，神情萎靡，语言低怯，弄门启窗时畏风，身热无定时，体温在３７２℃～ ３８５℃之间；饮食不思，夜寐不安，脘腹微胀，略感隐痛，小便自利，大便干涩，无腹泻、脓血便； 舌前半质红苔净，根浊黄腻，脉弦细滑数，太溪脉细弱无力，趺阳脉反浮大，当即辨证为湿热内 蕴，化毒浸淫，且新产百日，复经两度自体植皮手术，疹溃流滋，重伤气血津液，日久邪恋正虚。 急拟益气养血，滋阴生津以扶正，清热败毒，化湿分消以祛邪。 处方：生黄芪１８克、全当归１２克、西洋参９克、蒲公英３０克、金银花、大连翘各１５克、大生 地１２克、京元参１２克、茯苓皮１５克、甘中黄９克、飞滑石１２克、炒枳壳６克、炒谷麦芽各１２ 克。２剂。 二诊：大便畅利，日二行，软便夹有少量粘液血渍，脘腹觉舒，自索饮食，夜寐未安，皮损脉 舌如前。守原方加减之。 前方去元参，改黄芪、银花各３０克、枳壳９克，加石斛１５克，秦皮、炒贯众各１０克，另兑琥 珀粉３克，研极细，调入珍珠粉２克，早晚各半冲服，３剂。 三诊：精神渐振，饮食渐香，身热未起，大便已畅，夜寐稍安，皮损流滋显减，植皮处肤色渐 红活有生机，苔转薄白，寸口之脉细濡，弦数之象收敛，太溪脉仍细弱，趺阳脉濡软；邪势有煞， 气阴已有来复之机。 处方：生晒参９克、生黄芪３０克、全当归１０克、蒲公英、金银花各１５克、赤白芍各９克、大 生地１０克、川芎４５克、茯苓皮１５克、丹参、柏子仁各１２克、秦皮１０克、炒山楂９克、炒谷麦
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#### 芽各１２克、辰砂益元散１２克（包煎），琥珀、珍珠粉兑服如前，４剂。 四诊：中国专家组由俄方安排赴圣彼得堡医科大学讲学访问，４天后归来再诊，患者面色 白润隐红，精神气爽，语音清朗，饮食二便夜寐均安，皮损明显收缩、干燥，植皮处有新生肉芽， 脉濡苔薄白，正气渐复，邪势渐退，以扶正固本为主。 处方：生晒参６克、生炙黄芪各３０克、当归１０克、炒白术、炒白芍各９克、生地、茯苓各１０ 克、川芎４５克、甘草６克、丹参１２克、炒枣仁１０克、蒲公英、银花各１５克、炒楂曲各９克、炒谷 麦芽各１２克，珍珠粉早晚各一支冲服，５剂。 五诊：神色清朗，皮损明显好转，肉芽新生渐多，脉小苔薄白，补气养血，生肌养肤以善后。 处方：生晒参６克、丹参１２克、生炙黄芪各１２克、当归１０克、蒲公英、鹿衔草各１５克、白 术、白芍、生熟地各９克、茯苓、白鲜皮各１０克、仙灵脾、鹿角霜各９克、陈皮４５克、炒枣仁１０ 克，珍珠粉早晚各一支冲服，１５剂。 ［评析］克隆病（Ｃｒｏｈｎ）又名局限性回肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。以腹痛、腹泻、便 血和发热等消化道与全身症状为其临床主要表现。病因未明，一般认为本病与感染、免疫异常 和遗传有关。是一种炎症性肠病综合征。近年来国内外报道渐多。疱疹样脓疱病（Ｉｍｐｅｔｉｇｏ Ｈｅｒｐｅｔｉｆｏｒｍｉｓ）乃原因不明的少见急性危重皮肤病。本例克隆病伴发疱疹样脓疱病实属罕见，且 无典型的腹泻、便血症状，先后经多国专家会诊，反复检测，得以确诊，但西药治疗数月罔效，两 次植皮失败，已至体无完肤，虚羸苟延危境。张氏首诊即明析辨证，抓住邪恋正虚关键所在，扶 正祛邪，循序进退，取效显著。回国后，又多次电讯会诊，投药近３月，终于肌肤复生，精神康复 出院。其父亲某某部长，来华访问时专程到新疆致谢。张氏在莫斯科会诊讨论中，向多国专家 宣讲中医中药在增强机体生理性免疫功能、抑制病理性免疫机制方面的双向调节作用，指出中 药可广泛应用于免疫过程的不同阶段（感应阶段、反应阶段和效应阶段），引起各国专家的强烈 反响。尤其是俄方安排中国专家组出访圣彼得堡期间，再次为病人作了全面系统复查，肯定了 中医中药不仅仅改善了临床症状，而且确切地改变了各项检测指标和病理状况，使参加会诊的 外国专家为疗效神奇的中国传统医学而赞叹。 医论医话 一、解“头倾视深”，奇症治验辨析 《内经》对观察形体苗窍以辨五脏有余不足，论述精辟，临床运用得当，对临证疑难杂病常 有拨云指迷之效。《素问·脉要精微论》有“夫五脏者，身之强也，头者，精明之府，头倾视深，精 神将夺矣”句，其中“头倾视深”四字，明·张景岳释为“头倾者，低重不能举也，视深者，目陷无光 也”。清·张志聪认为乃“髓海不足，则头为之倾，神气衰微，则视深目陷也”。高士宗直解为“精 气神明不上行于头”。张氏采诸家之说，强调头为诸阳之会，脑为精髓之海，元神之府，任督奇 经，百脉交会之处；目为肝窍，五脏六腑之精血皆上注于目，头目外形之诊可充分反映出脏腑及 精气神状况。头倾者，倾斜也，无力而不坚正也；视深者，目无精光，陷而无神也。常人精髓充
第五卷６６１ #### 实，神气饱满，头项俯仰转动自如，双目有神，故头为精明之府，眼有睛明之称。大症重病，精血 亏损，过劳疲极，神气耗伤，致有“头倾视深”之变。调治之法，辨证求因，劳者将息养神，虚者填 精益气，通补任督。 曾治德国奔驰公司某博士，病肠伤寒后月余，突发奇疾，每于长途驾车或劳累之后，头向前 倾，虽端坐无力举正，遍寻欧美名医及印度瑜珈、针刺，埃及民间疗法，已年余，均未改善，来诊 时，见患者形盛脉细，正坐头前垂倾，两目干涩无精光，张氏会诊时即阐释“头倾视深，精神将 夺”经意，处方：鹿角霜、鹿角胶各９克，狗脊、川断各１２克，党参、枸杞各１０克，补骨脂９克，炙 龟板、熟地各１２克，羌活４５克，另用鲜牛脊髓一条（取髓调热黄酒一杯冲饮），３剂后症减，后 以补骨脂、当归、川芎、桂枝、蜣螂虫出入原方化裁，半月后，驾车远出往返，头项正直，两目精神 有光采。张氏常引此例谓：中医博大精深，不可忽视典籍古著中名言警句，当研读体会，学以致 用，自有得心应手之时。 二、遵脏腑制化，脾病从肺论治 治脾治肺，各有专法，亦各有专药，是以脾病固当治脾，肺病亦当治肺。但治脾治肺或有不 应不宜，便当取法于变。故肺病于治肺法外，有治脾以疗肺，即“培土生金”、“虚则补母”；脾病 而从肺治是“实则泻子”。张氏在临证实践中指出，除心病治肾外，肺脾之间，肝脾之间，根据表 里相关，五脏制化理论，脏腑之间，皆可互治。脾病范围，凡中焦阻塞，运化失宜而致的脘腹满 痛、泄泻、便秘、臌胀、水肿等，遇有常法不应者，便可从肺调治。可宣肺达气，可肃肺降逆，可宣 肺利水，容简述大略。
（一）宣肃肺金治腹胀 腹胀病位在脾，辨证多系脾胃气滞、湿阻中焦、肝脾不和等，用相应方法治疗每能收效，惟 当诸法无功时，便议从权。曾治李某某，女，３７岁，干部。病脘腹胀满３年，起病前曾有腹泻， 愈后渐觉腹胀。屡经诊治，仅得“慢性胃炎”之诊。服西药无效，转求中医，叠用健脾和胃、行气 宽中、降气消胀、疏肝理气、调和肝脾诸法，竟无一获。刻诊：脉细舌淡，脘胀连及脐腹，叩之如 鼓，按之濡，纳谷尚可，大便素结或溏。脾家的证，治之未应，权予疏达金气法，上则宣肺金，下 则通阳明。疏方：桑叶、杏仁、降香、枳实、瓜蒌、川楝子、郁金、紫菀、款冬、枇杷叶、元明粉。服 １０余剂后腹胀渐除，原方去枳实、降香、元明粉，又服５剂再无复发。按：清医程芝田论治法变 化谓：“在表宜散，须审其不宜散；在里宜攻，须审其不宜攻。寒者宜温，须审其不当温；热者当 清，须审其不当清处。虚者当补，须审其不可补；实者当泻，须审其不可泻处。”明言常法治病， 或有不宜不当之时，即使药与证切对，也许亦有不效，故治法不得不变。本例张氏手足太阴互 治，中焦斡旋运化，上赖肺气宣肃，下赖大肠传导，可促中气转输。本例上以开肺，下以通肠，推 挽中气枢机故胀满消除。清医周学海论肺虚补脾，脾虽未虚，因肺虚而取养于脾，补之并无实 实之害；本例之议脾实泻肺，肺本不实，因脾实散气于肺，泻之亦无虚虚之虞，两者可互相发明。
（二）宣发肺气治脾湿水肿 水肿有在肺者，如风水等，当治其肺；其由脾湿泛溢面肿者，则当健脾化湿利水，此常法也。
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#### 至有肿由脾发而治脾无功者，张氏多从肾治，治肾又不显者，则从肺治。脾虚湿泛之水肿，肿势 可重可轻，小便或利或不利，治疗常用实脾饮、五苓、五皮辈，兼治肾时，则用肾气、真武等方。 改从肺治时一般用麻杏苡甘、越婢之类。张志聪治一水肿者，久服八正、琥珀散、五子、五皮之 类，小便仍淋漓，痛苦万状，后以苏叶、防风、杏仁各等分，令煎汤温服，覆被取微汗，而水肿得 利。张氏仿志聪此方治水肿，每用苏叶为君，芥穗、防风、杏仁为臣，配以陈皮、茯苓、黄芪等，对 肾炎、肾盂炎或无名浮肿，效果显著。治一陈某，男，下肢浮肿，小便短黄数月，西医查尿蛋白 （＋＋），尿白细胞３～５个（高倍镜下），疑为肾炎。纳呆食少，腰酸乏力。几经数医通利水湿， 肿或小减，而气短乏力渐重，脉细缓。张氏认为是脾虚水肿，拟健脾和中，宣达肺气法。疏方： 苏叶、杏仁、荆芥、防风、茯苓、黄芪、白术、陈皮、鹿衔草、佛手等，调理４０余日，浮肿消退，胃纳 转佳，气短乏力改善。尿检复常。 三、循奇经理法，倡用通补任督 张氏擅治内科疑难杂病，对久治不愈之痼疾，他据任、督经脉之生理功能，结合现代医学灵 活应用效果颇著。历代广泛运用奇经理法于临床的，首推清代叶天士，他提出“久病宜通任督” 的论点。张氏认为，任督是八脉之纲，任督学说是奇经理论的核心。 任脉为阴脉之海（主元阴），督脉为阳脉之海（主元阳）。任督之脉实与人体神经—体液调 节相关，构成下丘脑—垂体—性腺轴系统，调补任督具有调节此轴的平衡，以调节内分泌失调 的作用。奇经失调产生的疾病有：①脑髓病：如脑动脉硬化、脑痴呆、癫痫、帕金森氏综合征，脱 髓鞘疾病。②脊髓病：如脊髓炎、脊髓空洞症、肌萎缩、侧索硬化症等。③骨髓病：如再生障碍 性贫血、血小板减少性紫癜等。④肌病：如重症肌无力、多发性肌炎等。⑤骨骼病：如颈、腰椎 病变，强直性脊柱炎、股骨头无菌性坏死、类风湿性关节炎等。⑥生殖系统：性功能低下、不孕 证、月经不调等。⑦其他：如糖尿病、斑秃、慢性肝炎、乳腺疾病。张氏认为：调补奇经方药以血 肉有情之品为甚，有补益肝肾、养血生精之功。奇经之病多因肝肾损伤，八脉无权所致，故虚证 居多，取“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，从调益肝肾精血着手。
（一）主取任督，以治脑病 老年痴呆，多因老年精气不足，情志损伤延为痴呆症，以痴、傻、呆、愚为主要表现，病因不 外乎精气虚损、痰湿壅阻、气滞血瘀几方面。年老体弱，肝肾精血渐亏，致髓海空虚，心神失养， 使痴呆诸症丛生。任帅诸阴，为元气所主，督主诸阳，为精气之元，故肝血、肾精实为任督精血 所在。肝肾虚、真阴亏呈精血内夺之证，进而则奇经虚乏，故治疗以培元养阴、滋填精血、通补 任督为大法。 例１：陈某某，男，６７岁，退休干部。就诊时见：神疲乏力，表情呆板，言语低微，发音不清， 步履迟缓不隐，近记忆力消失，纳呆腹胀，小便失禁，舌淡苔白腻。此乃脾胃运化失司，滋生痰 湿，上蒙清窍。治以通督益肾，祛痰通窍，佐以活血。处方：鹿角霜９克、仙灵脾９克、丹参１５ 克、葛根１５克、郁金１０克、桃仁９克、地龙１０克、桑寄生１２克、胆南星９克、天竺黄９克、远志 ９克、珍珠母３０克、草石决明各１５克。服１４剂后复诊：意识转清，纳食增加，痰化湿去。患者 口微渴自汗，舌淡红苔薄黄，原方加重滋肾之品，处方：鹿角霜９克、熟地１２克、枸杞１０克、麦
第五卷６６３ #### 冬１２克、五味子４５克、远志９克。继服６０剂，患者病情明显改善，步履迟缓但稳，近记忆力 有所恢复，可阅读报纸标题，书写简单文字。
（二）补肾通督，以起废治痿 痿证是以肢体痿软不能随意运动，而致肌肉萎缩为特点，多与现代医学中神经系统病变有 关。主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等，病位可涉及五脏，但与肺、 胃、肝、肾关系最为密切。无论哪种病机，久则无不伤及肾元，水愈亏则火愈炽而伤阴愈甚。故 丹溪治痿“泻南方补北方”，即以补肾清热为主要治疗手段。叶天士认为“肝肾下病，必连及奇 经八脉”。张氏治痿，以益气养阴、补肾通督为大法。根据督脉为阳气上升之道，治疗时常以 牛、羊、猪脊髓，以髓补髓。先用草木药石温气，继用血肉有情填精。张氏治痿还常用蜣螂虫， 这是独特的经验。 例２：高某某，女，１６岁，学生。患者发病已１０个月，双下肢痿软无力、发硬、肌萎缩，下肢 颤抖呈痉挛步态，医院确诊为“上运动神经元病变”，给予强的松及维生素类药物，效果欠 佳。就诊时患者面色萎黄消瘦，双下肢颤抖无力，舌淡白，证属肝肾亏损，脾虚不运。治以益气 养阴，补肾通督。处方：鹿角霜１０克、炙黄芪１５克、当归１０克、熟地１２克、补骨脂１０克、蜣螂 虫４５克、地骨皮１２克、仙灵脾１０克、肉苁蓉９克、鹿衔草１８克、地龙１０克、煅龙牡各１５克， 另用牛脊髓加入黄豆适量煮食。服药６０剂后，加重填精补髓之品。处方：鹿角霜９克、鹿角胶 ６克、炙黄芪１２克、当归１０克、熟地１２克、川断１０克、狗脊１０克、鹿衔草１５克、葛根１２克、鸡 血藤１２克、怀牛膝９克。继服９０剂，患者肌力增高，病情减轻，容颜丰盛，精神亦佳。已停西 药，现能坚持学习。
（三）调补任督以养血 再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜，均属中医虚劳血证范畴。《灵枢·五癃津液 别》曰：“五谷之精微和会而生血者，内渗于骨空，外溢脑髓。”当脾虚不化，食少虚羸致血虚，因 之血失统摄而妄行。内伤失血伤肾，肾阴虚而阳偏亢，则扰动脉络，亦能导致迫血妄行。肾阳 虚命火衰不能鼓舞脾阳，水谷腐熟无权，以致气血生化之源亏乏，脾肾两伤，虚损证候相继产 生，因而造成缠绵难愈的血证。所以脾肾阳虚是导致气血虚衰、生血障碍的根本。冲任起于胞 中，隶属于肝肾。肝藏血、肾藏精，脾肾双亏必累及冲任，调补奇经必养脾胃肝肾。张氏认为， 当出血明显时急宜凉血止血，但最终需从阴引阳，逐渐转入培补脾肾之阳的治疗，以养阴血健 脾肾或养阴清热凉血佐以健脾益肾法，达到阳生阴长之目的，多选用性柔润而多液，温而不燥、 补而不腻的柔剂阳药，以免产生因燥伤阴液而致阴虚火旺之弊。 例３：赵某某，女，２６岁，干部。２年前因“皮肤紫癜、齿龈出血伴疲乏无力１年”在某医学 院经骨髓穿刺确认为“原发性血小板减少性紫癜”，西药治疗数月效果不显。症见齿衄低热，周 身乏力，伴头晕心悸咽干，苔薄，脉细数。双大腿内侧散在紫癜，小如针尖，大若斑片。查血小 板４０×１０ ９ ／Ｌ。此系阴阳并虚，督脉失养。治以补益气血、温通督脉。处方：鹿角胶４５克、鹿 角霜９克、党参９克、白术９克、炙黄芪９克、当归９克、白芍９克、生熟地各９克、补骨脂９克、 仙鹤草１０克、大枣４枚。服药２个月后复查，血小板升到９８×１０ ９ ／Ｌ，继守上法。处方：鹿角 霜９克、仙茅９克、仙灵脾９克、太子参９克、生熟地各１２克、当归９克、白芍９克、女贞子１２
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#### 克、旱莲草１２克、柏子仁９克、仙鹤草１０克、大枣３枚。继服１个月，血小板稳定在正常范围， 已恢复全日工作。
（四）温养任督，疏理风寒以治痹 类风湿性关节炎、风湿性关节炎以及类似的关节病变，属中医“痹证”范畴。张氏认为，顽 痹必引起气血虚损，精髓不足。须以血肉有情之品温养任督，壮骨补髓。补阳方中配以少量的 阴药，以柔克刚，以达邪去正复之治疗目的。临床上，张氏常用白鲜皮以治疗痹证和中风，收到 良好疗效。 例４：路某某，女，５９岁，工人。腰脊、四肢痛反复１０余年，经某医学院诊为“类风湿性关节 炎”，服西药强的松，来诊时面色浮黄，周身酸楚，膝关节肿大，不红不热，麻木，步履艰难，小便 清利，苔薄白、舌质淡，脉细弦。此乃邪伏血脉，留恋筋骨，肝肾亏虚累及奇脉，精血损伤，筋骨 失养。治以调养任督，温解阴寒，通经活络。处方：鹿角霜９克、黄芪１２克、当归９克、熟地１２ 克、川断１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、鹿衔草１５克、木防己１２克、地龙１０克、海桐皮１０克、 怀牛膝１０克。治疗１个月后患者精神较振，关节疼痛有减，守上法。处方：鹿角霜９克、仙茅９ 克、仙灵脾９克、川断１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、木防己１２克、地龙１０克、海桐皮１２克、 白鲜皮１２克、怀牛膝１０克。继服３个月后，患者关节痛止，步履稳健，已能操持家务劳动。 四、述胎黄机要，创清退饮验方 胎黄，是指新生婴儿全身皮肤粘膜、巩膜和小便出现黄色为主要特征的一种常见病多发 病。它既具有黄疸的一般特征，又限于小儿生后四周内所出现的黄疸，所以亦称胎疸。轻者黄 疸色淡，生后三五天出现，周内逐渐消退，也可不治而已。重者黄疸日渐加深，并伴有多种兼 症，甚至迅速入营动血，或内陷扰乱神机，昏蒙闭脱，而危及生命。张氏３０多年来曾为兄弟医 院妇产科、小儿科会诊疑难重患，详察慎辨，炼药处方，经而有验，审证论治，每切儿病机要。近 医院新生儿黄疸病会诊，与妇产科专家胡燕燕、李德枢主任医师合作对胎黄 证治进行了探讨。
（一）关于中西医病名及诊断标准 张氏认为中医胎黄与现代医学新生儿黄疸（Ｎｅｏｎａｔａｌｊｕｎｄｉｃｅ）的临床表现和诊断要点基本 一致。新生儿黄疸包括血清胆红素增高的一系列疾病，临床习惯分为生理性黄疸和病理性黄 疸，后者又有新生儿溶血病（包括ＡＢＯ、ＲＨ或其他血型不合所致的免疫性溶血性黄疸；先天性 非溶血性黄疸未结合胆红增高型，包括隐性遗传的葡萄糖醛酰转移酶缺乏所导致的克－纳氏 综合征和显性遗传所导致的暂时性、系统性高胆红素血病）、新生儿感染、胆汁郁积综合征、新 生儿肝炎综合征和先天性胆管闭锁等，其中ＡＢＯ血型不全所引起的新生儿溶血病，由于近年 来优生学和围产医学的发展，临床检出率甚高，也越来越引起医学界的重视。 张氏认为西医病名繁冗，鉴别诊断复杂，不如中医概称胎黄（胎疸），简捷明了，诊断要点： ①主证依据：目黄、身黄、尿黄，合中医黄疸病者；②年龄时限：出生后四周内的稚婴；③辅助诊 断：血清总胆红素超过３４ｍｍｏｌ／Ｌ。前二者为必备条件，后者可佐参考。
第五卷６６５ ####
（二）关于病因病机认识 张氏认为：胎黄虽有胎孕湿热、外感邪毒、湿困脾虚、肝郁血瘀之别，但撮其总要，病因病机 不外胎气、湿、郁三者。其中湿和郁是一般黄疸的共性，胎气则是胎黄所特有的发病机制。病 位仍以肝胆为主。湿郁肝胆，与胎热之气熏蒸，胆色外泄而黄；病性虽有寒热、虚实、表里、阴阳 之辨，但仍以阴黄、阳黄为纲领。张氏对南宋佚名专著《小儿卫生总微方》所述“有自生下，面身 深黄者，此胎疸也。因母脏气有热，熏蒸于胎故也”，以及明·徐春甫《古今医统大全》谓胎疸“皆 因毒受热而传于胎”之说，倍加推崇。张氏指出，《素问·玉机真脏论》所载“发疸，腹中热，烦心 出黄”，更合胎黄要旨。对本病预后判断，周内渐退黄者轻，日渐加深者重，变证坏病者危。故 仲景言“黄疸之病，当以十八日为期。治之十日以上瘥，后剧为难治”，至今仍有临床指导意义。
（三）关于效方筛选评价 中医历代名家，治胎黄良方妙药甚多，用于个案辨证，每能师法获效，医院婴儿集 中防治，难以推广运用。张氏会诊胎黄，辨证施治，随症加减，方药因人、因证、因时而异，疗效 显著，为便于验证推广，医院产科请张氏将其历年会诊处方，综合归纳，筛选出最易 体现其共性而有效者，组方名“胎黄清退饮”，即：茵陈、郁金、枳壳、黄柏、大黄、泽泻、白茅根，按 传统方法加水煎煮成汁，按每例１日３次，每次喂服１０ｍｌ。本方既含仲景茵陈蒿汤治疸组方之 深意，又寓江南时医三黄汤调治稚婴病之奥秘。具有清利湿热，疏泄肝胆功效，有明显的消疸 退黄作用。其中茵陈清利肝胆脾胃湿热，是治诸疸要药；黄柏清热燥湿，泻火解毒而坚阴；大黄 清利通下，泄浊推陈而致新；郁金行气解郁，利胆退黄；枳壳降气宽中，消积除胀；泽泻、茅根并 用生津凉血，利水湿而不伤阴。诸药配伍，共奏清利肝胆，通调郁滞之功，使湿热郁积随二便而 下，全方大方小剂，干练周到，清灵纤巧，经妇产科主任医师胡燕燕、李德枢多年临床验证，屡效 不爽，并专文报道，证明本方对胎黄，不仅有治疗作用，而且有一定的预防作用，对新生儿黄疸 中现代医学多种原因引起的重症病例，亦有明显的治疗黄疸、减轻症状和改善预后的作用。 综观张氏胎黄治验，其学术宗旨，坚持继承而不泥古，发展而不离宗；病因病机，针对胎气 湿郁；治疗大法，紧扣通调清利；遣方用药，主张大方小剂，适事为度。 五、辨ＡＢＯ型不合，议防治三要素 母儿血型不合主要有ＡＢＯ型和ＲＨ（猕因子）两大类，其中ＡＢＯ型不合尤为常见，是新生 儿溶血病的主要病因之一，也是导致新生儿病理性黄疸的主要因素。随着遗传免疫学在围产 医学中的运用和临床诊断技术的发展，ＡＢＯ血型不合日益受到临床医学界的重视和警觉。 张氏所拟经验方中药胎黄清退饮在防治新生儿黄疸中取得明显疗效，其中已包括ＡＢＯ血 型不合所致的新生儿黄疸在内。本病防治，首先从母体开始。病妇虽有脾虚湿盛、肝肾不足、 湿热内蕴种种不同，然根据绝大多数本病孕妇临床表现为阴虚血热、肝胆湿郁证候，因而组成 滋阴凉血、清利肝胆湿热之“地丹茵陈汤”（由大生地、粉丹皮、焦山栀、茵陈蒿、炒黄柏等组成）， 对本病多数病例疗效较好。张氏总结本病防治要素有三：
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（一）加强孕期检查，及时发现可疑病例是防治本病的基础 ＲＨ血型不合所导致的新生儿溶血病，早为围产医学界所重视，而ＡＢＯ血型不合所致的新 生儿溶血病，亦已受到足够 （二）坚持中西医结合全程治疗，是防治本病的重要环节 对血清免疫抗体滴定度阳性的孕妇，进行系统治疗，常规静滴能量合剂，口服维生素Ｅ，经 ７～１０天为一疗程的治疗，加服中药“地丹茵陈汤”，作为防治本病发生和发展的重要措施。
（三）产后即予新生儿中药常规治疗，是防治本病的关键 产时留脐血，测定新生儿血型、总胆红素，并做Ｃｏｏｍｂ′ｓ试验，严密观察黄疸出现时间及严 重程度，常规服用张氏胎黄清退饮。 对依据张氏防治原则接治的１６例患者的疗效加以总结，有以下三点值得讨论。 其一，凡能坚持孕期治疗者，孕妇一般状况较好；新生儿按常规加服中药张氏胎黄清退饮 后，黄疸发生率明显降低，或黄疸程度减轻，服药后退黄均较满意。１６例中，未发生黄疸３例， 轻度黄疸１２例，重度黄疸仅１例，１６例资料之外的例２为产后发现，未予孕期预防性治疗，而 有重度黄疸或危重症状表现。 其二，新生儿黄疸留院治疗观察较易管理，而孕期阳性夫妇坚持监测与治疗容易失控。究 其原因有二：一是患者夫妇一方或双方因工作调动、外出、易地迁居、变更分娩医疗点或缺乏对 本病的认识等原因难以追踪观察；二是观察医生不固定，也会影响记录的连续性和完整性，因 此，阳性检出率必然低于实际发生率。 其三，ＡＢＯ血型不合所致新生儿溶血病，运用中西医结合治疗，对于改善母儿免疫状况、 减轻症状、加速退黄和减少新生儿并发症等方面，确有明显疗效，尤其是对孕妇产前预防治疗 用药，新生儿即时给药，对本病防治甚为重要。这为今后ＡＢＯ新生儿溶血病防治，提供了有益 的经验。 例１：女，２６岁，首胎孕３４周，因母儿ＡＢＯ血型不合住院，血清免疫抗体滴定度为１∶１０２４， 住院后给予中西医结合治疗，西药常规治疗，加“地丹茵陈汤”，每日１剂并服２次，１０天为一 疗程，共用３个疗程，血清免疫抗体降至１∶２５６，孕３８周后择日剖宫产娩出一活女婴，体重３ １００ｇ，评分１０分，婴儿出生后即服胎黄清退饮，第三天出现轻度黄疸，第五天退黄，第八天母女 平安出院。 例２：女，２９岁，首胎孕３９４周，临产入院，行剖宫产娩出一男婴，体重３２５０ｇ，评分８分。 生后４８小时，即出现黄疸，并逐渐加重，精神弱，病婴血清总胆红素３４９ｍｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素 ３４２ｍｍｏｌ／Ｌ，并查得血型母为Ｏ型，儿为Ｂ型，病儿加服胎黄清退饮，黄疸逐渐减轻，消退，住 院１３天痊愈出院。本例孕妇期未查血清免疫抗体，也未预防用药，待新生儿出现重度黄疸时， 立即常规服用中药而取得疗效。
第五卷６６７ #### 实践证明，中西医结合在ＡＢＯ新生儿溶血病的防治过程中，对改善母儿免疫状况，减轻病 儿症状，加速退黄和减少新生儿并发症等方面，确有明显疗效。 六、论哮病心得，谈效方运用体会 哮病是一种突然发作，以呼吸急促、喉间哮鸣有痰声为主要临床特征的疾病，由于哮必兼 喘，故哮病又称为哮喘。为西北地区冬春常见病、多发病之一。 《内经》虽无哮病之名，但《素问·阴阳别论》之“阴争于内，阳扰于外，魄汗内藏，四逆而起， 起则熏肺，使人喘鸣”、“犯贼风虚邪者……不时卧，上为喘乎”，《素问·通评虚实论》之“乳子中 风热，喘鸣肩息者……缓则生，急则死”等都是对哮病的症状、病因病机的描述。金元·朱丹溪 创导引用哮病之病名，《丹溪心法》“哮喘必用薄滋味”，“专主于痰”，对其治法，则提出哮喘未发 以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的精辟观点。明清以降，名家论述更多。张氏治哮（喘） 病又有其经验心得，简介如下：
（一）关于阳和汤在哮（喘）病中的运用 本方原载《外科全书集》，由鹿角胶、熟地、肉桂、炮干姜、生甘草、麻黄、白芥子等药组成，可 温经散寒、化痰补虚，原治阴疽流痰、骨痨等症。张氏依前辈程门雪传习将本方加炙苏子、钟乳 石，用于治疗哮喘病或者久治不愈的痰饮，辨证要点在于哮喘、痰饮、咳嗽久治不愈而肺损及 肾，阳损及阴而阴阳两虚者，用之得当则收效甚佳。方中鹿角胶（偏气虚者用鹿角霜）温肾壮 骨，熟地滋阴、养血补肾，姜桂通阳，甘草调中，白芥子化痰行滞，麻黄平喘止咳且能开玄府散风 寒之邪。本方用之，可引阴邪外达，乃标本同治、肺脾肾同治之良方。
（二）关于小青龙汤方药配伍用量之增损原则 张氏将本方分成四组对药：桂枝—白芍；干姜—五味子；麻黄—细辛；半夏—甘草。在临床 运用中，张氏常常根据病情的表现不同，而灵活调整其中的药味剂量，如寒饮重时加大干姜量， 喘甚不能摄纳时，借重五味子。张氏常引程门雪之“麻桂解表，甘芍和中，辛姜散水寒，半夏降 逆气，配合妥当，无一闲味”来形容小青龙汤的紧凑组方。
（三）关于特殊制剂在哮病中的运用 １砒制剂的运用：砒石为氧化物类砷的矿石，其性味辛酸、热，有剧毒，张氏用砒剂治疗冷 哮，他认为砒剂属霸道之药，须谨慎使用，然用之得当，疗效肯定，名方紫金丹常用者有三： （１）许氏《普济本事方》之紫金丹，由砒石、豆豉两味药组成，制成麻子大，每服１０～１５粒， 酌情加减，不可多用，临睡前凉开水冷服，顿服３～４天。 （２）《增补万病回春》之紫金丹，由白砒、豆豉、枯矾三味药组成，制成绿豆大小，每服６～７ 粒，甚则９粒，小儿１～２粒，发作前冷茶送下。 （３）《医学入门》之紫金丹，由白砒、豆豉、精肉等制成绿豆大小，每服２０粒，小儿６～７粒。 医院配方，大致宗此化裁，用时必须详辨组成，把握用量，宁少勿过。 ２铅制剂的运用：药用主要指青铅，古名黑锡，其性味甘、寒，有毒，其代表方黑锡丹可用
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#### 于治疗肾虚不能纳气的哮病喘病。常用者有两方： （１）《成方切用》之二味黑锡丹，由黑锡、硫磺两味药组成，治疗肾虚气喘。 （２）《局方》黑锡丹，由黑锡、硫磺、附子、葫芦巴、补骨脂、肉桂、肉豆蔻、川楝子、阳起石、沉 香、小茴香、木香等组成。张氏临床多选用此方，每次４５～９克，包煎或吞服，小儿递减，主治 肾阳衰弱，肾不纳气久治不愈之哮喘。 特殊制剂砒、铅等，为矿石、金属制剂，均含有毒性物质，故临床运用时应以小剂量、短期治 疗为主，应病即止，不可久服，以免蓄毒反害。 经验方 一、蒲公英汤 组成：蒲公英３０克、紫草１５克、连翘１２克、银花１２克、蚤休１５克、地丁草５克、甘中黄９ 克、生苡仁３０克、当归１０克、鹿衔草１５克、泽泻１２克、人造牛黄１克。 功能：清热化湿，凉血解毒。 用法：每剂水煎２次，１日服尽。 适应证：红斑性狼疮之湿热瘀毒证。症见面红发斑，鼻准红紫，或见手背及其他部位出现 斑疹。张氏此方从阴阳毒症辨识证候及确立治法方药，如见斑色暗者属阴毒，上方去人造牛 黄、甘中黄、地丁草，而加炙麻黄、鹿角霜、鹿角胶、肉桂等；若见斑色红活，或见肿块甚至有毒积 化脓者，为阳毒热郁可加败酱草、元参、青蒿等；若饮食有碍，肢体困乏，当去蚤休，而加白术、黄 芪。 二、振痿弛张汤 组成：生黄芪１２克、炙黄芪１２克、党参１２克、白术９克、仙灵脾１０克、升麻３克、全蝎２ 克、炒枣仁９克、鸡血藤１０克、川桂枝３克、锁阳１０克、大熟地１２克、蜣螂虫４５克。 功能：补中益气，升清降浊，张弛筋肉。 用法：水煎服，每日１剂。 适应证：重症肌无力，即中医痿证属于脾气虚不能荣筋强肌之证。症见眼睑下垂，不能抬 举，或伴见手臂困乏，举动无力者。本方之党参，亦可用生晒参、西洋参，要以气虚之程度和有 无浮火而定，若用药过程中有口舌干燥，双目干涩等症时，当用西洋渗，不用党参，而酌加天麦 冬、黄精、五味子。当有面部、目珠有抽动或振颤时，可酌加钩藤、天麻、珍珠母、灵磁石等。 三、珍珠母汤 组成：珍珠母３０克、草决明１５克、石决明１５克、钩藤１２克、丹参１３克、郁金１２克、葛根
第五卷６６９ #### １２克。 功能：潜阳熄风，和血益智。 用法：将珍珠母、石决明打碎先煎半小时，后下它药。煎煮三遍，合三煎汤分２次或３次 服。每日１剂。 适应证：脑血管病后遗症以眩晕、痴呆为主症而属虚风上浮，血瘀痰结者。症见头晕目眩， 视物模糊，或见耳鸣耳聋，少言语謇，表情淡漠、呆滞等。方中前四味药为主药，后三味药是辅 药，一般情况下七味药均用再加其他辨证用药。当不伴有心悸胸闷等心血管疾病症状时，后三 味药可不全用。有高血压，以眩晕为主，加桑叶、菊花、天麻、夏枯草。合并冠心病见胸闷心痛 者，加瓜蒌、薤白、红花、桃仁、降香、延胡、没药。伴视物昏花，加谷精草、密蒙花、熟地、枸杞子、 车前子。以痴呆为主，记忆减退，目滞不灵者，加太子参、杞子、枣仁，或加远志、五味子、节菖 蒲。步履艰难者，加川断、杜仲、寄生、白鲜皮、有便结苔干者，加制川军（同煎），天花粉。口干 渴饮，饮而不多，加茯苓、泽泻、石斛。尿少加茯苓、猪苓、车前子、牛膝；夜尿多者，加覆盆子、桑 螵蛸、煅牡蛎。 四、脉柔益（散） 组成：西洋参２５克、参三七３０克、珍珠层（粉）３０克、郁金２５克、琥珀２０克、降香１０克、节 菖蒲１０克。研极细末为散。 功能：益气养阴，益心宁神，和血通脉。 用法：口服，１次１克，每日２～３次。 适应证：冠心病、脑动脉硬化、脑萎缩和其他心脑血管病与本方功能相应的病证，均可作发 病时辅助用药或平时调理用。 五、五金汤 组成：金钱草３０克、海金砂１２克、广郁金１２克、金铃子１０克、鸡内金９克、元明粉（同煎）３ 克。 功能：清热利胆，化石通淋。 用法：水煎两汁，早晚各１次分服。 适应证：胆道结石、尿路结石。胆道结石加木贼草１克、茵陈１５克、柴胡９克；尿路结石加 滑石１２克、石韦１０克；泄泻去元明粉。 六、雪莲补酒 组成：天山雪莲花（连根须）大者１支、肉苁蓉１０克、枸杞子１０克、杜仲１０克、鹿衔草１０ 克、萆９克、茯苓１０克、玉竹１２克、公丁香５克、上好白酒２５００克。 功能：滋阴补阳，葆真养精。 用法：将上药浸入酒中，容器应密闭，一月后启用，每晚饮一小盅，不善饮酒者，可用上好绍
第五卷６７０
#### 酒替白酒浸饮。 适应证：治男妇虚劳杂症，虚羸顽痹，强身保健。 （邱德文 编）
第五卷６７１ #### 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明原文网址：http://www.hbxow.com/kjschl/19494.html |
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