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文 孙颖浩 中国工程院院士，第二军医大学校长，中华医学会泌尿外科分会主任委员 《医生：头痛医头，脚痛医脚？----从男性下尿路症状的“3B”诊疗思想谈外科医生的临床思维》 ◆◆◆ 谈到外科医生的临床思维，相信会有人认为这是一件容易的事，因为，在他们眼中，外科疾病诊断依据的主要来源是影像学或病理学检查结果，而医生的职责是针对病变部位实施手术，换而言之，则是“头痛治头，脚痛治脚”。而如此行医是否可取呢？我认为答案将会是否定的。 众所周知鲧禹治水的故事，在对洪水的治理中鲧采用了“修筑堤坝，局部封堵”的方法，最终以失败收尾。而禹在接替了其父亲的事业后，吸取教训，采用“统观全局、疏导分流”的方法，最终将洪水引流入海洋，拯救了生灵万物。这所体现出的就是部分与整体的哲学思想，故事中的“鲧式封堵法”仅注重治理局部地区所出现的洪水，而忽略了洪水整体的流势；相反，”禹式疏导法”则既有对洪水流向、分布的整体把控，又不失对局部洪水的分流。 部分与整体在临床诊疗中分别对应的是病灶部位和整个机体。首先，局部问题可由全身因素所导致；其次，全身症状可由局部病灶所引起；再次，不同的局部病灶间还存在着相互影响。因此，若我们将鲧的思维运用于我们外科，则是哪有病灶切哪里，长此以往，这部分外科医生将成为手术刀的“奴隶”，反之，“大禹式”的临床思维则体现了一种整体化分析的诊疗思想。因此，外科医生必须要会做手术，但不能只会做手术，而需要用系统化的临床思维来武装自己。 下面，我们将以男性下尿路症状（LUTS）为例来说明外科医生应具备的临床思维能力。对男性LUTS的诊疗提倡的是“thinkoutofthebox”，从大局出发，结合患者的实际情况，制定最优治疗方案。对此，我们总结并首次提出了“3B”诊疗思想，即：1）FocusBeyondProstate（不仅仅聚焦于前列腺）;2）TreatBeyondSurgery（不仅仅采取手术治疗）;3）ConsiderBeyondUrology（不仅仅考虑泌尿系统的疾病）。 -01- “3B”之BeyondProstate-不仅仅聚焦于前列腺 良性前列腺增生（BPH）固然常见，但有前列腺增大并不一定合并LUTS，反之，LUTS也并非都由BPH所引起。据统计，80岁以上男性的BPH发生率可高达88%，但其中表现出LUTS的患者只占到25%，且LUTS中仅有50%是以膀胱出口梗阻为主要症状[1,2]。 这就强调出以下三个方面：1）强调存在梗阻才考虑手术的观点。临床证据显示，前列腺体积大，并不一定引起梗阻症状，而对无梗阻的患者实施前列腺手术效果差且术后并发症多。2）强调对储尿期症状的治疗。据统计，继发于梗阻的储尿期症状高达51.3%，解除梗阻的手术并不能将其完全恢复，且2.2%-5.6%患者可于术后出现新发的储尿期症状[3]。3）强调对肾功能不全的监测和预防。由于LUTS呈慢性进展性，约11%的LUTS患者可出现肾功能不全，若我们将其他危险因素（高血压、糖尿病、高血脂等）加以考虑，合并肾功不全者可高达31.8%[4]。 由此可见，在男性LUTS的治疗中，如果我们只白癜风初期症状和图片中科荣获公益中国爱心救助定点医院
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