《中医临床学》妇科之产后癃闭篇

小便点滴而下，甚或闭塞不通，小腹胀急疼痛者，称为“产后癃闭”，亦称“产后小便不通”。本病多发生于产后3日内，亦可发生于产褥期中，以初产妇、滞产及手术产后多见，为产后常见病。本病始见于隋代《诸病源候论?产后小便不通候》，指出小便不通是由因产动气，胞转屈辟及津液竭燥，胞内热结所致，且两者有小腹胀急或不甚胀急之别。

西医学产后尿潴留，可参照本病论治。

产后小便不通的主要病机是膀胱气化失司所致。《素问?灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”尿液的正常排出，有赖于膀胱的气化，而膀胱的气化功能，又与肺、脾、肾三脏密切相关。因肺主气，通调水道，下输膀胱脾主运化，转输水液；肾主水，司二便，与膀胱互为表里。若肺脾气虚，肾阳不足，或瘀血阻滞，可导致膀胱气化失常，发为小便不通。故常见的病因有气虚、肾虚和血瘀。

（一）气虚

素体虚弱，肺气不足，复因产时用力过度，耗气伤血，肺脾之气益虚，不能通调水道，下输膀胱，而致小便不利。

（二）肾虚

元气素虚，产时复伤气血，或因创伤，以致肾气不固，膀胱气化失职，导致排尿异常。

（三）血瘀

产程过长，滞产逼脬，膀胱受压过久，气血运行不畅，瘀血阻滞，膀胱气化不利而致小便不通。

（一）临床表现

新产后小便点滴而下甚至闭塞不通,小腹胀急疼痛。

（二）病史

多有产程过长、手术助产、会阴侧切、产时产后失血过多等病史。

（三）理化检查

1、查体：产后小便不通者，下腹部膨隆，膀胱充盈，可有触痛。

2、辅助检查：尿常规检查多无异常，若属膀胱损伤者，尿常规检查可见红细胞。

（四）鉴别诊断

产后小便淋痛：淋者应有排尿频急、淋沥涩痛之特点，尚可伴见恶寒、发热，尿常规检查可见红细胞、白细胞；本病则表现为小便闭塞不通或点滴而下，无尿痛，尿常规检查无异常，若属膀胱损伤者，尿常规检查可见红细胞。

产后小便不通的辨证重在全身症状及舌、脉以别虚实。小便点滴而下者，注意小便的色、质。产后小便不通，小腹胀急疼痛，如小便质清色白，伴见精神疲惫，语音低弱，舌质淡，苔薄白，脉缓弱者，多属气虚；小便质清色白，伴见面色晦暗，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力者，多属肾阳虚；若小便黄热，量少，头晕耳鸣，手足心热，舌红，少苔，脉细数，为肾阴亏损；若尿色略混浊或挟血丝，有产伤史，舌紫黯，脉涩者，为血瘀。

治疗产后小便不通，应以“通利小便”为主。虚者宜补气温阳，化气行水以助膀胱气化复常，或滋肾养阴，通利小便；实者应活血化瘀、理气行水以利膀胱气化。因病在产后，不可滥用通利小便之品。临证还应注意产后耗气伤津之特点，酌情选用补气与养阴之品，以防邪去正伤。

（一）气虚

证候：产后小便不通，少腹胀满憋急，或小便质清色白，点滴而下，少气懒言，肢体倦怠，四肢无力，语音低微，面色少华，舌质淡，苔少，脉缓弱。

治法：补气升清，化气行水。

方药：补中益气汤加味。

党参30g，黄芪30g，当归10g，陈皮6g，升麻10g，柴胡10g，白术10g，桔梗10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，通草10g，炙甘草6g。

（二）肾虚

①肾阳虚

证候：产后小便不通，小腹胀满憋痛，或小便色白而清，点滴而下，面色晦黯，腰膝酸软，舌淡，苔白润，脉沉细而迟。

治法：补肾温阳，化气行水。

方药：桂附地黄丸加味。

熟地15g，山药30g，山茱萸15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂6g（后入），制附子6g（先煎），杜仲15g，续断15g，菟丝子15g，白芍15g，牛膝10g，甘草6g。

②肾阴虚

证候：产后小便不通，小腹胀满憋痛，小便黄热，量少，头晕耳鸣，手足心热，舌红，少苔，脉细数。

治法：补肾益阴，化气行水。

方药：六味地黄丸加味。

熟地15g，山药30g，山茱萸15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，枸杞子15g，菟丝子15g，白芍15g，牛膝10g，甘草6g。

（三）血瘀

证候：产程不顺，产时损伤膀胱，产后小便不通或点滴而下，小腹胀急疼痛，尿色略混浊或带血丝，舌紫黯，脉涩。

治法：活血化瘀，行气利水。

方药：桃红四物汤加味。

桃仁10g，红花6g，川芎10g，当归15g，赤芍12g，熟地12g，丹参15g，益母草30g，炒蒲黄10g（布包），炒五灵脂10g，滑石30g（先煎），瞿麦10g，通草10g，田七6g，甘草6g。

产后小便不通，因情志不畅气滞所致，证见精神抑郁，甚或两胁胀痛，烦闷不安等，治宜理气行滞，佐以利尿。方用逍遥散加香附、枳壳以行气滞，车前子以通利小便，或用通气散（《医林改错》）。药用柴胡、香附、川芎。若气滞而夹有瘀者，证见小腹胀满刺痛，乍寒乍热，尿闭而烦闷不安，则于通气散中加蒲黄、桃仁以活血化瘀，瘀去则小便自通。

本病经及时治疗后，大多可以治愈。若延治，膀胱过度膨胀可致破裂，或肌肉失去张力而难以恢复，膀胱积尿过久，易感染邪毒致产后尿淋，严重影响产妇生活及产褥期恢复。

（一）调护

（1）卧床休息，避免劳作，注意心情舒畅。

（2）产后应鼓励产妇尽早自解小便，产后4小时即让产妇排尿。

（3）排尿困难者，应消除产妇紧张怕痛心理，多饮水，鼓励产妇坐起排尿。

（4）注意外阴与洗具清洁，勤换衣裤、床单，防止邪毒感染。

（5）宜食清淡易消化食物，忌食辛辣刺激之品。

（6）若小腹胀满小便不通者，可以拇指按压中极穴。

（7）可用温开水冲洗外阴及尿道口周围诱导排尿，或下腹部按摩或放置热水袋，刺激膀胱肌肉收缩。

（二）应用例案

例一、患者陶××，女性，25岁，农民，住院号。产妇于2月24日在我院用中位产钳拉下胎儿，当时产妇疲惫不堪，嗣后小便癃闭，经用各种引尿法无效，乃于2月29日晨请予会诊。患者小便点滴不通，脐腹胀急作痛，面色?白，呼吸短浅，心悸，头晕目眩，神疲乏力，饮食少思，舌淡白、脉软弱。证系产后用力过甚，以致气虚下陷，不能升清降浊。急拟补中益气汤加味，方用黄芪12g，党参、生白术、当归、车前子各10g，炙甘草、陈皮、升麻、木通各3g，柴胡、桔梗各4.5g，荠菜花30g。二剂后复诊，小便欲解而苦不畅，且有灼热感，原方将黄加倍，党参增至15g，另吞服滋肾通关丸10g。此方续服两剂，尿出正常，于3月5日痊愈出院。（《浙江中医杂志》.4）

按：本例采用补中益气汤固中气以升清降浊，佐以桔梗升提肺气于上。木通、车前子、荠菜花泻浊利尿于下，上通则下达、气升则下水降。二剂后小便虽解，而热涩欠畅，再加东垣滋肾通关丸，以坚阴化气。这又运用了“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的经旨，用药丝丝入扣，故能效如桴鼓。

例二、患者房××，女，成人，已婚。病历号为（医院）初诊日期：年6月20日。

患者孕2产1，产后十来天，排尿非常困难，但无尿痛及残尿感，舌淡苔黄，脉象细数、尺弱。

辨证：肾阴不足，膀胱气化不利。

治法：补益肾阴，通利膀胱。

处方：熟地12g，山药10g，茯苓10g，泽泻10g，小茴香3g，牛膝6g，车前子12g（包），丹皮6g，木香6g，木通3g，2剂。另：肉桂末1.2g，琥珀末1.8g，二药相和分二次服。

二诊（6月24日）：药后小便已能自解，尚觉通畅，舌苔白腻，脉左细弦、右细弱，治以补气养阴。

处方：黄芪15g，党参10g，山药6g，白术6g，茯苓10g，熟地12g，桑寄生12g，杜仲12g，橘皮6g，5剂。（《钱伯煊妇科医案》）

按：此例癃闭系产后肾阴虚，膀胱气化不利所致，故排尿困难，脉细数、尺弱。治宜补益肾阴，通利膀胱。初用济生肾气丸加减，以熟地、山药滋肾益阴，而去山萸肉之酸收；茯苓淡渗利健脾；泽泻、丹皮泻火；牛膝、车前子、木通清热泻火利水；并配合验方以加强膀胱气化，标本兼治终以补气养阴法善后而愈。黄芪、党参、山药、白术益气健脾；茯苓淡渗以助山药健脾；熟地、桑寄生、杜仲补肾填精益阴；橘皮理气健脾。先驱邪，后扶正，层次分明。

（三）简便验方

1.针刺：取穴关元、气海、三阴交、阴陵泉、水道、秩边，或阿是穴（敏感点），亦可电针或艾灸。

2.艾灸：用盐填脐中，葱白十余根去粗皮，作一束，约切一指厚，置盐脐上，用艾灸至患者自觉有热气入腹内，小便可通。（以上均见罗元恺主编《中医妇科学》）

3.产后尿闭，小腹胀痛。瞿麦12g，萹蓄12g，车前子12g，黄芩10g，黄柏6g，鸭趾草12g，水煎服。（《刘奉五妇科经验》）

4.粗盐1斤炒热，布包熨下腹部。

5.陈瓜蒌60g煎汤坐浴20分钟。

6.荆芥15g，紫苏15g，艾叶15g，香葱五根煎汤熏洗。（以上均见《中医妇科临床手册》）

《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

《诸病源候论·妇人产后病诸疾下》：“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也。亦有小肠本夹于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则小便不通也。然胞转则小腹胀满，气急绞痛，若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通。津液生，气和，则小便也。”“产则津液空竭，血气皆虚，有热客于胞者，热停积，故小便否涩，而难出。”

《万氏女科》：“又有恶露不来，败血停滞，闭塞水渎，小便不通……加味五苓散主之。”

《医宗金鉴》：“产后热邪夹瘀血流渗胞中，多令小便淋闭，宜四物汤加蒲黄、瞿麦、桃仁、牛膝、滑石、甘草梢、木通、木香治之。”

《沈氏女科辑要笺正》：“中州清阳之气下陷，反致膀胱窒塞不通，即所谓州都之气化不行者。”

《产鉴》：“产后小便不通及淋沥涩痛者，由气虚挟热，不可专用分利渗导之药，重损真气。膀胱虚热用六味丸，若阴虚而阳无以化，用滋阴肾气丸。盖土生金，金生水，当滋化源也。”

按语：我师郑伟达教授幼承家学，又师承名师新中国中医药的奠基人，卫生部中医司司长吕炳奎（主任中医师），郑孙谋教授（全国五百老，主任中医师）等著名专家。从医40多年，深得中医辨证论治之真谛，尊经不泥古，尚经方，时方而创新，励行实践，注重实用。主治肿瘤病及各种疑难疾病。内，外，妇，儿，眼，鼻，喉科。临床治疗方面，诊断确切。立法严谨，以法统方，喜用合方，方中有方，方方相扣，处方用药，灵活稳当，尤其擅于运用经方，不拘时方，验方均广为采用。其医德高尚，医术精湛，独具一格，疗效优异，治愈癌症和疑难病者不计其数。

主编：郑伟达

副主编：刘雨昕

校正：郑东英

编辑出版：郑东京

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